我國全力發(fā)展全科醫(yī)師，全科醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已經(jīng)和國際接軌，我們就對(duì)比一下，國內(nèi)外的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的好處，希望關(guān)注全科醫(yī)師的人員能夠了解。

分級(jí)診療制度中最重要的就是提升社區(qū)首診的地位，但目前我國全科醫(yī)生數(shù)量缺乏，醫(yī)療服務(wù)能力較弱，使得社區(qū)醫(yī)院對(duì)患者的就醫(yī)吸引力不夠。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為醫(yī)改的重要內(nèi)容，通過賦予醫(yī)生執(zhí)業(yè)的“自由人”身份，盤活了醫(yī)療衛(wèi)生人才資源，一定程度上緩解了醫(yī)療資源分布不均衡的問題，對(duì)促進(jìn)和落實(shí)分級(jí)診療制度具有現(xiàn)實(shí)的推動(dòng)作用。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢(shì)

從醫(yī)院層面來看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于緩解大醫(yī)院人滿為患的局面，緩解由于患者過多阻礙大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提高和發(fā)展；有利于基層醫(yī)院的發(fā)展，提升整個(gè)醫(yī)療體系的醫(yī)療技術(shù)水平；有利于盤活民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緩解民營醫(yī)院人才困境；有利于第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院擴(kuò)大知名度，光大品牌；有利于第二、三執(zhí)業(yè)醫(yī)院解決棘手醫(yī)療問題，提高醫(yī)療水平，擴(kuò)大影響，留住患者；有利于雙向轉(zhuǎn)診，形成區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。

從醫(yī)生層面來看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于按多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則合法地增加收入；有利于擴(kuò)大自身影響，體現(xiàn)自身價(jià)值；有利于激勵(lì)醫(yī)生努力鉆研業(yè)務(wù)，提高診療水平；有利于醫(yī)生間相互交流。

從患者角度來看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于分流患者，使患者就近就醫(yī)，避免異地就醫(yī)、扎堆大醫(yī)院，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解決看病難的問題；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法的出臺(tái)，有利于規(guī)范多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地醫(yī)院和醫(yī)生的責(zé)任，有效保證患者的利益。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的瓶頸

醫(yī)生的顧慮：

（1）醫(yī)療技術(shù)的開展需要有相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備，二級(jí)以下醫(yī)院如不具有相應(yīng)的診療設(shè)備則無法開展相應(yīng)的診療。

（2）醫(yī)生不愿輕易放棄體制內(nèi)的機(jī)會(huì)，醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的衡量標(biāo)準(zhǔn)還是職稱晉升。公立醫(yī)院的科研力量、患者資源還有晉升機(jī)會(huì)均是吸引醫(yī)生留在體制內(nèi)的原因。而且在體制內(nèi)的醫(yī)生不得不顧及醫(yī)院對(duì)其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)所持有的態(tài)度，因?yàn)檫@不僅會(huì)影響薪酬待遇，也很可能會(huì)影響到醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)，從而影響自身發(fā)展。

（3）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多實(shí)行“收支兩條線”，沒有支付相關(guān)費(fèi)用的渠道。許多醫(yī)生主要是到民營醫(yī)院或低級(jí)別公立醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，或通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為患者提供咨詢和診療服務(wù)。

醫(yī)院的顧慮：

（1）公立大型醫(yī)院患者眾多，醫(yī)院本身醫(yī)生數(shù)量短缺，醫(yī)生在第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的工作量無法完成如何去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

（2）醫(yī)院不愿放人。醫(yī)生是單位人，醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)生，特別是培養(yǎng)一名好醫(yī)生需花費(fèi)巨大的人力財(cái)力，但如果多點(diǎn)執(zhí)業(yè)使這部分醫(yī)生外流，培養(yǎng)成果分與其他醫(yī)院，醫(yī)院無法接受。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)分級(jí)診療的意義

分級(jí)診療制度提出后，雖然得到了很大發(fā)展，但在推行和完善過程中也面臨一些困境，特別是社區(qū)首診落實(shí)不到位。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量缺乏，醫(yī)療服務(wù)能力較弱，對(duì)患者的就醫(yī)吸引力不夠。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開展可使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量和質(zhì)量的提升成為可能，醫(yī)療人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)到社區(qū)，提高社區(qū)醫(yī)生的臨床技能，同時(shí)也解決社區(qū)醫(yī)生數(shù)量短缺的問題，診療水平的提高勢(shì)必增強(qiáng)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，同時(shí)有利于提高居民的健康水平。

國外全科醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開展

英、德、美等世界主要發(fā)達(dá)國家的初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)均以私立為主體，因其主要服務(wù)于易于診斷的常見病、多發(fā)病人群，其產(chǎn)品性質(zhì)更傾向于私人產(chǎn)品。同時(shí)，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)入門檻相對(duì)較低，而且服務(wù)需求量大，對(duì)便利性要求高，要求與居民形成固定的健康管理服務(wù)關(guān)系，適合醫(yī)生自由開業(yè)并開展競(jìng)爭(zhēng)。

英國的全科醫(yī)生在取得合法執(zhí)照后可以獨(dú)立開業(yè)行醫(yī)，目前普遍以全科診所為單位進(jìn)行集體行醫(yī)。全科醫(yī)生提供服務(wù)時(shí)需要簽訂兩個(gè)合同，一個(gè)是全科醫(yī)生同政府衛(wèi)生行政部門簽訂的合同，政府衛(wèi)生行政部門從全科醫(yī)生那里為大眾購買初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，通過合同的形式對(duì)全科醫(yī)生提供的服務(wù)進(jìn)行管理；另一個(gè)是全科醫(yī)生同社區(qū)居民簽訂的合同，居民通過合同從簽約的全科醫(yī)生那里獲得首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)。一般通過施行按人頭付費(fèi)為主、兼顧績效的付費(fèi)模式激勵(lì)全科醫(yī)生開展服務(wù)，激勵(lì)約束機(jī)制從2013年開始，英國對(duì)全科醫(yī)生支付制度進(jìn)行改革，全科醫(yī)生組合成新的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)組織——全科醫(yī)生聯(lián)盟，其代表患者購買醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)生不從國家領(lǐng)取工資，而是通過提供合同要求的醫(yī)療服務(wù)獲得相應(yīng)報(bào)酬。目前英國全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)合同主要有兩類，支付方式涵蓋了按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按績效付費(fèi)等多種形式。

英國通過立法的形式確立了嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診制度以及全科醫(yī)生的職業(yè)培訓(xùn)模式，從而為構(gòu)建完善的分級(jí)診療體系鋪平了道路，同時(shí)法律規(guī)定每個(gè)英國國民均有自己簽約的全科醫(yī)生和注冊(cè)的全科診所，嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度將大量的患者留在全科診所。英國的全科醫(yī)生是自由人，執(zhí)業(yè)方式為自由執(zhí)業(yè)，與英國國家醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)系為契約合同關(guān)系，通過簽訂契約規(guī)定報(bào)酬以及醫(yī)療過程的權(quán)責(zé)關(guān)系。而且全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展不受服務(wù)領(lǐng)域分化的限制，因此在某種程度上比在英國國家醫(yī)療服務(wù)體系下工作的?？漆t(yī)生更具有自由空間，這也是英國全科醫(yī)生吸引眾多畢業(yè)生的關(guān)鍵所在。同時(shí)英國行業(yè)組織的管理能力和行業(yè)自律性較強(qiáng)，通過醫(yī)生多點(diǎn)或自由執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)等手段保證多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展。英國醫(yī)生執(zhí)業(yè)基本上是“四加一”模式，要求公立醫(yī)院醫(yī)生每周在醫(yī)院工作4 d，剩下1 d可以選擇在其他醫(yī)院或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)。

德國醫(yī)療服務(wù)實(shí)行的是門診醫(yī)療與住院醫(yī)療嚴(yán)格分離的制度。德國大量的門診患者由私人開業(yè)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生提供初級(jí)診療服務(wù)，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)住院治療。75%的德國醫(yī)生在兩家以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診；衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)生兼職時(shí)間設(shè)定上限，即每周工作5.5 d；公立醫(yī)院醫(yī)生每周4 d為公立醫(yī)院服務(wù)，1.5 d可以自由支配。在種類上，德國醫(yī)院分為公立醫(yī)院、私立非營利醫(yī)院和私立營利醫(yī)院3種形式。公立醫(yī)院由政府投資管理或由大學(xué)代管，私立非營利醫(yī)院通常由教會(huì)或慈善機(jī)構(gòu)管理，私立營利醫(yī)院主要由社會(huì)資本投資設(shè)立。另外，醫(yī)生的流動(dòng)性增強(qiáng)也是德國醫(yī)療服務(wù)供給的新變化。對(duì)于德國醫(yī)生來說，實(shí)行的是院外醫(yī)生制、急救值班制、開業(yè)醫(yī)生代理制等類型的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制。德國的門診醫(yī)療服務(wù)主要由自由開業(yè)的醫(yī)生提供，醫(yī)院只提供住院服務(wù)。自由開業(yè)醫(yī)生包括全科醫(yī)生和專科醫(yī)生。在門診服務(wù)的醫(yī)保支付方式上，采取按人頭總額預(yù)付和按服務(wù)計(jì)點(diǎn)（浮點(diǎn)制）的方式。醫(yī)保基金會(huì)先按被保險(xiǎn)者人數(shù)以人頭費(fèi)的方式支付給醫(yī)師協(xié)會(huì)，醫(yī)師協(xié)會(huì)按照《統(tǒng)一價(jià)值尺度表》規(guī)定的可獲得補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及其對(duì)應(yīng)的點(diǎn)數(shù)，把醫(yī)生的工作量轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)進(jìn)行結(jié)算支付。

美國醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入與認(rèn)證由各州負(fù)責(zé)，執(zhí)業(yè)資格在絕大多數(shù)州而不是所有州互認(rèn)。美國有70.0%以上的醫(yī)生在門診機(jī)構(gòu)工作，并且絕大部分醫(yī)生單獨(dú)、合伙或通過某醫(yī)生組織擁有自己的診所；2005 年，僅有12.0%的醫(yī)生作為?？漆t(yī)生或醫(yī)務(wù)人員主管在醫(yī)院工作。對(duì)于私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，美國并未對(duì)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行禁止性規(guī)定，只要滿足所在州執(zhí)業(yè)要求即可。在州立醫(yī)院和市縣政府醫(yī)院所屬的社區(qū)醫(yī)院中，絕大部分醫(yī)院不直接雇傭醫(yī)生，僅在急診科、放射科、麻醉科等雇傭少部分醫(yī)生。絕大多數(shù)醫(yī)生以獨(dú)立簽約者身份與醫(yī)院合作提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院負(fù)責(zé)提供醫(yī)療設(shè)備、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)室、病房等，醫(yī)生則被賦予收治患者以及在醫(yī)院內(nèi)外管理患者的權(quán)利。在此模式下，診所醫(yī)生可以自由地在多家醫(yī)院診治其患者，只要該醫(yī)院賦予其收治患者住院的權(quán)力即可。

我國政策釋放與突破

2014年11月，我國衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）。《意見》對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)給出了較強(qiáng)的操作性建議，對(duì)于各省推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)起到指導(dǎo)作用。《意見》加大了政策改革力度，指出只要同時(shí)滿足以下條件的醫(yī)生就允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，要求簡(jiǎn)化注冊(cè)流程，并且鼓勵(lì)實(shí)施備案管理。所謂備案管理就是“知情備案”即可，具體的流程由各省自行決定。這從原則上鼓勵(lì)減少第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的束縛。同時(shí)規(guī)定經(jīng)全科醫(yī)生培訓(xùn)合格且到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)者，在執(zhí)業(yè)類別不變情況下，可增加注冊(cè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。變更執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)者，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》的規(guī)定辦理，變更后原多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)同時(shí)失效。

2017年《規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)順暢人才流動(dòng)渠道，創(chuàng)新流動(dòng)配置機(jī)制；要打破戶籍、地域、身份、學(xué)歷、人事關(guān)系等制約，促進(jìn)衛(wèi)生計(jì)生人才合理流動(dòng)。通過推動(dòng)城鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)、縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)村一體化、柔性引進(jìn)等多種模式，創(chuàng)新人才配置機(jī)制。進(jìn)一步完善醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，改革醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度，推進(jìn)區(qū)域注冊(cè)，促進(jìn)人才合理流動(dòng)，鼓勵(lì)醫(yī)生到基層、邊遠(yuǎn)地區(qū)、醫(yī)療資源稀缺地區(qū)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。順暢城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同所有制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的人才流動(dòng)，積極探索醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)生個(gè)體與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團(tuán)的可行性。加強(qiáng)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作，推進(jìn)全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。按照政府主導(dǎo)、自愿組合、區(qū)域協(xié)同、方便群眾的原則，以資源共享和人才下沉為導(dǎo)向，建立醫(yī)療資源縱向聯(lián)合體，提升基層服務(wù)能力。醫(yī)學(xué)教/育網(wǎng)搜集整理建立人才柔性流動(dòng)機(jī)制，輪流到基層服務(wù)。提高對(duì)口支援、萬名醫(yī)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、城市人員晉升職稱前到基層工作等政策和項(xiàng)目的精準(zhǔn)性，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員缺口和專業(yè)需求統(tǒng)籌安排。增強(qiáng)基層崗位吸引力，提高艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層一線人才保障水平，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生人才向基層、農(nóng)村流動(dòng)。充分發(fā)揮社會(huì)組織和中介機(jī)構(gòu)的作用，完善衛(wèi)生計(jì)生人才市場(chǎng)體系建設(shè)和社會(huì)化服務(wù)，逐步建立政府主導(dǎo)的衛(wèi)生計(jì)生人才公共服務(wù)體系。

薪金上，進(jìn)一步完善了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資制度，績效工資向一線人員尤其是全科醫(yī)生傾斜，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核定的收支結(jié)余中提取一定比例，在績效工資總量外設(shè)立職工福利和獎(jiǎng)勵(lì)基金，鼓勵(lì)各地積極探索超量勞動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制，建立健全公共衛(wèi)生人員的激勵(lì)機(jī)制，人員和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)根據(jù)人員編制、經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、任務(wù)完成及考核情況由政府預(yù)算全額安排，鼓勵(lì)防治結(jié)合類專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)獲得合理收入。