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題號(hào)62:女性,55歲。雙下肢水腫6個(gè)月。心悸3小時(shí)急診就診。
解析:(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)
(1)發(fā)病誘因:有無(wú)勞累、情緒激動(dòng)、感染。
(2)水腫:發(fā)生的緩急、程度,是否為凹陷性及對(duì)稱性,有無(wú)其他部位水腫,加重或緩解因素(與活動(dòng)、體位及呼吸的關(guān)系)
(3)心悸:是否突發(fā)突止,發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間,發(fā)作時(shí)的脈率和節(jié)律,加重或緩解因素。
(4)伴隨癥狀:有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血,有無(wú)胸痛、胸悶、心悸,有無(wú)暈厥,有無(wú)脹痛、腹痛,有無(wú)尿量減少。
2.診療經(jīng)過(guò)
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查:肝腎功能、胸部X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。
(2)治療情況:是否用過(guò)利尿劑及洋地黃類藥物治療,療效如何。
3.一般情況
發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便及體重變化情況。
(二)其他相關(guān)病史
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。
2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)高血壓史、有無(wú)反復(fù)上呼吸道感染、心律失常史,有無(wú)肝病、腎病、營(yíng)養(yǎng)不良史。
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