鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第15期

問題索引：

一、【問題】簡述良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別要點。

二、【問題】簡述消化性潰瘍的并發(fā)癥。

三、【問題】簡述肝硬化失代償期的體征。

四、【問題】簡述肝性腦病的治療。

五、【問題】簡述急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。

具體解答：

一、【問題】簡述良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別要點。

【解答】

1.臨床表現(xiàn)

（1）良性潰瘍的臨床表現(xiàn)為周期性發(fā)作，節(jié)律性疼痛，慢性病程。

（2）惡性潰瘍的臨床表現(xiàn)為進行性發(fā)展，不規(guī)律疼痛，可出現(xiàn)貧血、體重減輕、惡病質(zhì)。

2.內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)

（1）良性潰瘍內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為①潰瘍形態(tài)：一般潰瘍較小，呈圓形或類圓形；②潰瘍邊緣：銳、光滑、整齊；③潰瘍基地：苔平整、潔凈；④周圍黏膜：柔軟，皺襞向潰瘍集中；⑤分期：活動期（A1、A2期）、愈合期（H1、H2期）、瘢痕期（S1、S2期）。

（2）惡性潰瘍內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為①潰瘍形態(tài)：常較大，不規(guī)則；②潰瘍邊緣：隆起，質(zhì)地硬、易出血；③潰瘍基地：不平，污穢苔，可有島嶼狀結(jié)構(gòu)；④周圍黏膜：結(jié)節(jié)狀隆起，皺襞中斷或變細；⑤分期：早期和進展期。

3.X線鋇餐檢查

（1）良性潰瘍X線鋇餐檢查為胃壁蠕動正常。潰瘍直徑較小，龕影呈圓形或類圓形。邊緣光滑，龕影位于胃腔外。周圍黏膜規(guī)則、柔軟、皺襞集中。

（2）惡性潰瘍X線鋇餐檢查為胃壁蠕動消失。潰瘍直徑較大。龕影不規(guī)則，位于胃腔內(nèi)。邊緣不整齊。周圍黏膜隆起、結(jié)節(jié)狀，皺襞僵硬。

二、【問題】簡述消化性潰瘍的并發(fā)癥。

【解答】

常見并發(fā)癥為：

1.消化道出血：最常見的并發(fā)癥。病變累及血管是導(dǎo)致出血的原因。

2.穿孔：指潰瘍穿過漿膜層，可有三種表現(xiàn)。①潰破入腹腔引起急性彌漫性腹膜炎。②穿孔受阻于鄰近實質(zhì)性器官，病情發(fā)展較慢。腹痛失去節(jié)律性，持續(xù)而頑固。③穿入空腔臟器。

3.幽門梗阻：多由十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍引起。炎癥水腫和幽門管痙攣引起的梗阻常為可逆性。慢性梗阻主要由潰瘍形成所致，常需要外科治療。

4.癌變：據(jù)估計胃潰瘍有＜1%的癌變率，十二指腸潰瘍一般不發(fā)生癌變。

三、【問題】簡述肝硬化失代償期的體征。

【解答】

1.與肝功能減退相關(guān)的體征：①營養(yǎng)不良所致皮膚干燥或水腫；促黑素細胞激素增加所致面色黑黃、晦暗無光，即肝病面容；肝細胞損傷造成皮膚鞏膜黃染；蜘蛛痣和肝掌與雌激素滅活障礙有關(guān)。②雄性激素分泌減少和雌激素增加可致男性乳房發(fā)育。③貧血及皮膚黏膜出血與肝臟合成凝血因子減少、脾功能亢進和毛細血管脆性增加有關(guān)。④低蛋白血癥是導(dǎo)致腹水及下肢水腫的重要原因之一。

2.與門靜脈高壓有關(guān)的體征：①腹水：是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)，是肝功能減退和門靜脈高壓共同的結(jié)果。參與腹水形成的因素包括門靜脈高壓、有效循環(huán)血量減少及腎小球濾過率降低、低蛋白血癥、繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多、肝淋巴液生成過多等。門靜脈高壓是腹水形成的決定性因素。臨床常用的檢查腹水方法分別是液波震顫檢查法、移動性濁音檢查法和水坑征檢查法。水坑征陽性提示游離腹水量超過120mL；移動性濁音陽性提示游離腹水量超過1000mL；液波震顫陽性提示腹水量超過3000mL。②門-腔側(cè)支循環(huán)開放，主要有：a.食管胃底靜脈曲張：需通過胃鏡和X線鋇劑造影檢查等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)；b.腹壁靜脈擴張：可以觀察到腹壁曲張靜脈的血流以臍為中心呈放射狀流向臍上和臍下；c.痔靜脈擴張：部分病人因痔出血而發(fā)現(xiàn)肝硬化。③脾大：門靜脈高壓時，脾臟由于慢性淤血，脾索纖維增生而腫大，脾大者可伴有脾功能亢進，導(dǎo)致全血細胞或單系血液細胞成分的減少。

四、【問題】簡述肝性腦病的治療。

【解答】

1.及早識別并去除誘因：糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、止血、清除腸道出血（如服用乳果糖、生理鹽水或弱酸液灌腸、導(dǎo)瀉等）、防治感染、慎用鎮(zhèn)靜劑和損傷肝功能的藥物。

2.營養(yǎng)支持：保證熱量和維生素的供應(yīng)，急性期限制或禁食蛋白質(zhì)。

3.減少腸道毒物的生成與吸收，如清潔腸道、口服抗生素、應(yīng)用益生菌制劑。

4.促進體內(nèi)氨的排除。

5.治療基礎(chǔ)疾病。

五、【問題】簡述急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。

【解答】

1.腹痛：典型患者腹痛開始的部位多在上腹、劍突下或臍周圍，約經(jīng)6~8小時疼痛轉(zhuǎn)移，最后固定于右下腹部。這種腹痛部位的變化，臨床上稱為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。

2.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，晚期的嘔吐與腹膜炎有關(guān)。

3.全身反應(yīng)：部分病人自覺全身疲乏，四肢無力或頭痛、頭暈等。病程中常伴發(fā)熱，體溫多在37.5~38℃之間，化膿性或穿孔性闌尾炎時，體溫較高，可達39℃左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可升到40℃以上。

4.腹膜刺激征：右下腹壓痛、肌緊張和反跳痛。右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛是最常見、最重要的體征。

5.腹部包塊：闌尾周圍膿腫形成時，部分病人可于右下腹觸到包塊。

6.可作為輔助診斷的其他體征（間接體征）

（1）結(jié)腸充氣試驗（即Rovsing征）。

（2）腰大肌試驗。

（3）閉孔內(nèi)肌試驗。

（4）直腸指檢：闌尾所在位置（直腸右側(cè)壁）觸痛陽性或觸及腫塊。

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