鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第23期

問題索引：

一、【問題】簡(jiǎn)述支氣管哮喘的常見病因和臨床特點(diǎn)。

二、【問題】簡(jiǎn)述血尿的常見病因和臨床特點(diǎn)。

三、【問題】簡(jiǎn)述鼻出血的處理原則。

四、【問題】簡(jiǎn)述腹瀉常見的輔助檢查。

五、【問題】簡(jiǎn)述咽痛的常見病因和臨床特點(diǎn)。

具體解答：

一、【問題】簡(jiǎn)述支氣管哮喘的常見病因和臨床特點(diǎn)。

【解答】

1.常見病因

支氣管哮喘是一種以反復(fù)發(fā)作喘息性呼吸困難、胸悶、氣促及頑固性咳嗽，并以肺部廣泛分布不固定呼氣相哮鳴音為主要體征的氣道慢性炎癥性疾病。支氣管哮喘的致病及誘發(fā)因素較多，目前主要認(rèn)為與以下幾種因素有關(guān)：

（1）遺傳因素：本病與多基因遺傳有關(guān)，患者親屬的患病率高于群體患病率，患者病情嚴(yán)重度較高、與患者親緣關(guān)系較近者，其親屬患病率也明顯高于人群患病率。

（2）變應(yīng)原與變態(tài)反應(yīng)：變應(yīng)原（如粉塵、花粉、化學(xué)物質(zhì)、藥物、塵螨等）作為抗原，通過典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，使機(jī)體內(nèi)肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等合成炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣收縮、氣道分泌物增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)因素：膽堿能神經(jīng)迷走張力過高、β腎上腺素能神經(jīng)功能低下均可導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣，非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)則可通過產(chǎn)生炎癥因子參與病變過程。

（4）氣道高反應(yīng)性：上述的遺傳、變態(tài)反應(yīng)過程及神經(jīng)內(nèi)分泌因素等，均通過一系列的病理生理過程，導(dǎo)致氣道對(duì)各種刺激因子表現(xiàn)出過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，從而產(chǎn)生哮喘臨床癥狀。

2.臨床特點(diǎn)

支氣管哮喘急性發(fā)作表現(xiàn)為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性咳嗽、胸悶。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)紺等，咳嗽變異型哮喘患者可能僅有不典型咳嗽。接觸變應(yīng)原、呼吸道感染是最常見的發(fā)病誘因，常見凌晨及夜間發(fā)病。運(yùn)動(dòng)型哮喘患者可因運(yùn)動(dòng)誘發(fā)。癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天自行緩解，或治療后緩解。部分患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。

哮喘持續(xù)狀態(tài)指的是常規(guī)治療無效的嚴(yán)重哮喘發(fā)作，持續(xù)時(shí)間一般在12小時(shí)以上，患者病情危重并可能發(fā)生呼吸衰竭。患者表現(xiàn)為不能平臥，煩躁不安，大汗淋漓，講話不連貫，呼吸頻數(shù)，胸廓飽滿，運(yùn)動(dòng)幅度下降，出現(xiàn)胸鎖乳突肌收縮或三凹征，心動(dòng)過速，常出現(xiàn)奇脈，危重者可進(jìn)一步出現(xiàn)意識(shí)障礙，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音反常消失等。

二、【問題】簡(jiǎn)述血尿的常見病因和臨床特點(diǎn)。

【解答】

1.各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病引起的腎小球源性血尿 如慢性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等。腎小球源性血尿具有全程、不凝、無痛、變形紅細(xì)胞尿、可有紅細(xì)胞管型和伴有其他腎小球疾病表現(xiàn)（如蛋白尿、水腫等）的特點(diǎn)。

2.其他疾病引起的非腎小球源性血尿 既可為全程血尿，也可為初血尿或終末血尿，可含有凝血塊。

（1）全身性疾病引起的尿路出血，如：抗凝藥物過量、血液?。δ芗把“瀹惓＃?，往往同時(shí)伴有其他部位黏膜及皮膚出血。

（2）泌尿系統(tǒng)疾病引起的尿路出血。

1）結(jié)石：常伴有疼痛。腎結(jié)石以腰部脹痛為主；輸尿管結(jié)石則有絞痛并向下腹及會(huì)陰部放射；膀胱尿道結(jié)石有排尿困難及排尿中斷。

2）感染：常伴有尿路刺激征。尿沉渣中白細(xì)胞為主。

3）腫瘤：多見于老年人，表現(xiàn)為無痛性全程肉眼血尿，伴或不伴腹部腫塊。

4）其他：如多囊腎、尿路畸形、腎靜脈血栓形成等。

3.特殊類型的血尿

（1）運(yùn)動(dòng)性血尿：指僅在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的血尿。

（2）直立性血尿：指血尿出現(xiàn)在身體直立時(shí)，平臥時(shí)消失。一般具有非腎小球源性血尿的特點(diǎn)，但也有少數(shù)患者可以表現(xiàn)為腎小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋白尿?；颊哳A(yù)后良好，成年后大多血尿逐漸減輕。

（3）腰痛血尿綜合征：常見于年輕女性，口服避孕藥者，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)腰痛伴血尿，腎動(dòng)脈造影顯示腎內(nèi)動(dòng)脈分支變狹窄，有局灶腎缺血征象。診斷本病需要首先除外其他泌尿系統(tǒng)疾病。

三、【問題】簡(jiǎn)述鼻出血的處理原則。

【解答】

鼻出血是急診，患者常因出血而情緒緊張、恐懼，因此，醫(yī)生應(yīng)沉著冷靜，安慰患者及家屬。在進(jìn)行局部處理前要注意全身情況，防治休克，仔細(xì)檢查鼻腔，并選擇適宜的止血方法達(dá)到止血的目的。

1.一般處理：（1）患者取坐位或半臥位，語言安慰病人，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，并囑患者勿將血液咽下，以免惡心嘔吐。

（2）有休克癥狀的患者，則先按休克處理，選平臥低頭位，及時(shí)吸氧，進(jìn)行靜脈輸液，必要時(shí)輸血。

2.局部處理根據(jù)出血情況和出血部位，選用合適方法進(jìn)行止血。

（1）簡(jiǎn)易止血法：多數(shù)患者出血部位在鼻中隔前下部（易出血區(qū)），且一般出血量較少。囑患者用手指捏緊兩側(cè)鼻翼10～15分鐘，同時(shí)冷敷前額和后頸，使血管收縮減少出血。

（2）燒灼法：適用于反復(fù)小量、且明確出血點(diǎn)者。傳統(tǒng)的燒灼方法是用化學(xué)藥物或電灼。近年來采用YAG激光、射頻或微波燒灼。

（3）填塞法：適用于出血較劇、滲血面較大或出血部位不明者?？捎帽乔豢晌招圆牧咸钊?、鼻腔紗條填塞、后鼻孔填塞和鼻腔或鼻咽部氣囊或水囊壓迫。

3.全身處理鼻出血的治療及處理不僅僅是鼻腔出血。對(duì)于鼻腔、鼻竇有復(fù)雜病變或因全身疾病引起的鼻出血以及出血量較大者應(yīng)視病情采取必要的全身治療。

四、【問題】簡(jiǎn)述腹瀉常見的輔助檢查。

【解答】

1.血常規(guī)和生化檢查。

2.糞便檢查 糞常規(guī)、隱血試驗(yàn)及糞便培養(yǎng)。

3.影像學(xué) X線（胸片、鋇灌腸）、選擇性血管造影、CT檢查、腹部B超等。

4.內(nèi)鏡和活組織病理檢查。

5.小腸吸收功能試驗(yàn)。

五、【問題】簡(jiǎn)述咽痛的常見病因和臨床特點(diǎn)。

【解答】

（一）常見病因

1.咽部疾病：咽部的急、慢性炎癥，咽部創(chuàng)傷、異物、潰瘍、特異性感染（結(jié)核、白喉）、惡性腫瘤等。

2.咽部鄰近器官病變：莖突過長(zhǎng)、會(huì)厭病變、頸動(dòng)脈鞘炎、頸部纖維組織炎、咽部風(fēng)濕性病變等。

3.某些全身疾病：如白血病、艾滋病、咽食管反流等均有不同程度的咽痛癥狀。

（二）臨床特點(diǎn)

1.咽部炎癥性疾?。菏且鹧释吹淖畛Ｒ娫颉＜毙?/span>咽炎、急性扁桃體炎、扁桃體周膿腫、咽后膿腫、咽旁膿腫等引起的咽痛常起病較急，常有發(fā)熱等全身癥狀。咽部疼痛較劇，吞咽、進(jìn)食時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)甚至可引起吞咽困難。咽部潰瘍伴感染時(shí)疼痛也甚劇烈。慢性炎癥病變時(shí)，咽痛較輕，呈鈍痛、隱痛表現(xiàn)。咽痛時(shí)往往伴有咽部異物感。

2.咽部創(chuàng)傷、異物：一般有創(chuàng)傷史或異物史，咽部可見創(chuàng)面或見異物滯留。異物引起的咽痛，一旦異物取出，若無并發(fā)黏膜損傷，疼痛可立即減輕或消失。

3.惡性腫瘤：如扁桃體癌，早期可無咽痛，晚期腫瘤表面壞死伴感染時(shí)，可有劇烈咽痛。咽部檢查可見咽部腫瘤及腫瘤壞死創(chuàng)面，往往見膿苔附著。

4.咽部鄰近器官疾?。喝缂毙詴?huì)厭炎，發(fā)病急，進(jìn)展快，可有發(fā)熱，可引起劇烈咽痛，吞咽困難，發(fā)聲含糊，嚴(yán)重病例可有呼吸困難。檢查時(shí)咽喉壁無明顯充血，扁桃體亦無紅腫及分泌物，喉鏡檢查可見會(huì)厭紅腫呈球形，聲門不能窺見，有些病例甚至有會(huì)厭膿腫。該病若不及時(shí)、有效處理可引起嚴(yán)重呼吸困難甚至窒息，引起生命危險(xiǎn)。此外如莖突過長(zhǎng)、頸動(dòng)脈鞘炎、頸部纖維組織炎、咽部風(fēng)濕性病變等亦可導(dǎo)致咽痛，咽部檢查往往無明顯異常，但觸及莖突、頸動(dòng)脈鞘或頸部軟組織時(shí)可誘發(fā)咽痛。

[醫(yī)學(xué)一組-陳蘭]《鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師》答疑周刊（2021年第23期）

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