鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第25期

問題索引：

一、【問題】簡(jiǎn)述關(guān)節(jié)痛的常見病因。

二、【問題】簡(jiǎn)述血尿常見的輔助檢查。

三、【問題】簡(jiǎn)述急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。

四、【問題】簡(jiǎn)述臨床引起腰腿痛常見疾病的特點(diǎn)。

五、【問題】簡(jiǎn)述咽痛的處理原則。

具體解答：

一、【問題】簡(jiǎn)述關(guān)節(jié)痛的常見病因

【解答】

1.急性關(guān)節(jié)痛

（1）與感染因素有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如急性化膿性關(guān)節(jié)炎、病毒感染所致關(guān)節(jié)炎等。

（2）與自身免疫或變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如風(fēng)濕熱、過敏性紫癜（關(guān)節(jié)型）等。

（3）與代謝有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。

（4）與腫瘤有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如急性白血病關(guān)節(jié)炎等。

（5）其他：關(guān)節(jié)急性損傷等。

2.慢性關(guān)節(jié)痛

（1）彌漫性結(jié)締組織病：如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

（2）與脊柱炎有關(guān)的關(guān)節(jié)?。喝鐝?qiáng)直性脊柱炎，賴特綜合征等。

（3）與代謝有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。

（4）與退行性變有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如骨關(guān)節(jié)炎等。

（5）與感染有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、梅毒性關(guān)節(jié)炎等。

（6）骨和軟骨疾病：骨質(zhì)疏松癥等。

（7）腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤等。

（8）其他：關(guān)節(jié)慢性損傷等。

需要注意的是，慢性關(guān)節(jié)痛也常有急性發(fā)作的情況。

二、【問題】簡(jiǎn)述血尿常見的輔助檢查。

【解答】

1.尿常規(guī)：確診血尿。出現(xiàn)紅細(xì)胞管型則可以確診為腎小球源性血尿，合并蛋白尿時(shí)提示腎小球源性血尿。若白細(xì)胞為主，要考慮尿路感染可能。

2.尿紅細(xì)胞位相（或相差顯微鏡）：有助于鑒別腎小球源性與非腎小球源性血尿。前者多為多種形態(tài)的變形紅細(xì)胞尿；后者多為正常形態(tài)紅細(xì)胞尿。

3.血常規(guī)及凝血功能檢查：有助于診斷抗凝藥物或血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的血尿。

4.尿病理找癌細(xì)胞：對(duì)提示尿路腫瘤有意義。

5.影像學(xué)檢查：泌尿系統(tǒng)B超、靜脈腎盂造影、腹部及盆腔CT等檢查有助發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石、腫瘤、多囊腎等。

三、【問題】簡(jiǎn)述急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。

【解答】

1.腹痛 典型患者腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍，約經(jīng)6～8小時(shí)疼痛轉(zhuǎn)移，最后固定于右下腹部。這種腹痛部位的變化，臨床上稱為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。

2.胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，晚期的嘔吐與腹膜炎有關(guān)。

3.全身反應(yīng) 部分患者自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中發(fā)熱，體溫多在37.5～38℃之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時(shí)，體溫較高，可達(dá)39℃左右，極少數(shù)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可升到40℃以上。

4.腹膜刺激征 包括右下腹壓痛，肌緊張和反跳痛。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛是最常見、最重要的體征。

5.腹部包塊 右下腹觸到包塊。

6.可作為輔助診斷的其他體征（間接體征）。

四、【問題】簡(jiǎn)述臨床引起腰腿痛常見疾病的特點(diǎn)。

1.強(qiáng)直性脊柱炎：好發(fā)于16～30歲的青壯年，男性占90%,有明顯的家族遺傳史。早期主要表現(xiàn)下腰痛或骶髂部不適、疼痛或發(fā)僵。晨起或久坐起立時(shí)腰部發(fā)僵明顯，但活動(dòng)后減輕。當(dāng)病變累及胸椎和肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，胸部擴(kuò)張活動(dòng)受限，導(dǎo)致肺活量減少，胸部有狹窄感。晩期脊柱僵硬可致軀干和髖關(guān)節(jié)屈曲，最終發(fā)生駝背畸形。病人組織相容性抗原（HLA-B27）的陽性率高達(dá)90%以上，有明顯的家族聚集傾向。

2.腰椎管狹窄癥：腰背疼痛伴有間歇性跛行（活動(dòng)后小腿后方或者小腿遠(yuǎn)端疼痛、酸脹,休息后可以緩解）,腰椎管狹窄最常見的表現(xiàn)是持續(xù)性腰腿痛，坐位或彎腰等動(dòng)作卻可以緩解。盡管間歇性跛行是典型表現(xiàn)，但是相對(duì)少見。此時(shí)的神經(jīng)性間歇性跛行要與血管源性跛行相鑒別。對(duì)活動(dòng)后小腿痛的老年病人要檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，必要時(shí)做下肢血管檢查等,除外血管性間歇性跛行。

3.腰椎間盤突出癥：常見于20～50歲病人，男女之比約（4～6）：1。病人多有彎腰勞動(dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史，首次發(fā)病常在半彎腰持重或突然作扭腰動(dòng)作過程中。椎間盤突出導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)根性疼痛往往因咳嗽、打噴嚏或做Valsava動(dòng)作誘發(fā)或加重。直腿抬高試驗(yàn)陽性對(duì)診斷椎間盤突出是敏感的，但是特異性不佳，其陽性率約90%。懷疑腰椎間盤突出癥時(shí)，應(yīng)該重點(diǎn)對(duì)L5和S1,神經(jīng)根進(jìn)行檢查，因98%的腰椎間盤突出發(fā)生在L4～L1和L5-S1。L5神經(jīng)根受累會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)力量和趾背伸力弱，足背內(nèi)側(cè)和背側(cè)區(qū)域感覺減退。S1神經(jīng)根受累時(shí)表現(xiàn)跟腱反射減弱（單側(cè)跟腱反射減弱更具有意義），足背外側(cè)和小腿后方感覺減弱，長(zhǎng)期受累還會(huì)表現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)跖屈力弱。典型患者，根據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合X線平片即可作出初步診斷。

4.腰肌勞損：常因腰扭傷治療不徹底或累積性損傷，如有軀干長(zhǎng)期負(fù)重活動(dòng)或長(zhǎng)期彎腰工作史，臨床表現(xiàn)為慢性腰痛，為酸脹痛，休息后可緩解，但臥床過久反感不適，稍事活動(dòng)后可減輕，活動(dòng)過久則疼痛又加劇。腰痛可隨時(shí)間向上、下或?qū)?cè)發(fā)展。在疼痛區(qū)有固定壓痛點(diǎn)，該點(diǎn)位置常在肌肉起止點(diǎn)附近，或神經(jīng)肌肉結(jié)合點(diǎn)。在壓痛點(diǎn)進(jìn)行叩擊，疼痛反可減輕，這是與深部骨疾患的區(qū)別之一。

5.結(jié)核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常見的疾病，腰椎最易受累，其次為胸椎。背部疼痛常為結(jié)核性脊椎炎的首發(fā)癥狀。疼痛局限于病變部位。呈隱痛、鈍痛或酸痛，夜間明顯，活動(dòng)后加劇，伴有低熱、盜汗、乏力、食欲缺乏。晚期可有脊柱畸形，冷膿腫及脊髓壓迫癥狀。

6.增生性脊柱炎：又稱退行性脊柱炎，多見于50歲以上病人，晨起時(shí)感腰痛、酸脹、僵直而活動(dòng)不便，活動(dòng)腰部后疼痛好轉(zhuǎn)，但過多活動(dòng)后腰痛又加重。疼痛以傍晚時(shí)明顯，平臥可緩解，疼痛不劇烈，敲打腰部有舒適感，腰椎無明顯壓痛。

7.泌尿系統(tǒng)疾病：腎炎、腎盂腎炎、尿路結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、腎下垂和腎積水等多種疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特點(diǎn)，腎炎呈深部脹痛，位于腰肋三角區(qū)，并有輕微叩痛；腎盂腎炎腰痛較鮮明，叩痛較明顯；腎膿腫多為單側(cè)腰痛，常伴有局部肌緊張和壓痛；腎結(jié)石多為絞痛,叩痛劇烈；腎腫瘤引起的腰痛多為單側(cè)鈍痛或脹痛。

8.盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰底部疼痛，伴有尿頻、尿急，排尿困難；女性慢性附件炎、宮頸炎、子宮脫垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹墜脹感和盆腔壓痛。

五、【問題】簡(jiǎn)述咽痛的處理原則。

【解答】

1.咽部感染性炎癥如急性扁桃體炎，主要應(yīng)用抗生素治療；咽部各種膿腫除應(yīng)用抗生素外，還需要行膿腫切開引流；對(duì)全身癥狀重者要進(jìn)行對(duì)癥支持治療；局部可給予漱口液。

2.急性會(huì)厭炎者要應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。

3.咽部異物者要取出異物。

[醫(yī)學(xué)一組-陳蘭]《鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師》答疑周刊（2021年第25期）

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