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鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試常見(jiàn)疾病:小兒腹瀉臨床表現(xiàn)

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小兒腹瀉的概述、臨床表現(xiàn)、診斷

【考頻指數(shù)】★★

【考點(diǎn)精講】

小兒腹瀉的概述、臨床表現(xiàn)、診斷

一、概述

小兒腹瀉,是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。

1.非感染因素

(1)飲食因素:喂養(yǎng)不當(dāng)(人工喂養(yǎng));過(guò)敏性腹瀉(牛奶過(guò)敏);雙糖酶(乳糖酶)缺乏或活力降低,使乳糖堆積引起腹瀉。

(2)氣候因素:天氣驟變、腹部受涼使腸蠕動(dòng)增加;消化功能紊亂而致腹瀉。

2.感染因素

可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)、腸道外感染、使用抗生素引起腹瀉,以前兩者多見(jiàn),尤其是病毒。輪狀病毒是嬰幼兒秋季腹瀉最常見(jiàn)的病原。

二、臨床分期及表現(xiàn)

根據(jù)病程分為:①急性腹瀉:連續(xù)病程在2周以內(nèi);②遷延性腹瀉:病程2周~2個(gè)月;③慢性腹瀉:病程2個(gè)月以上。

急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

(1)輕型腹瀉:常由飲食因素及腸道外感染引起。以胃腸道癥狀為主,患兒精神尚好,無(wú)全身中毒癥狀及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂表現(xiàn)。多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

(2)重型腹瀉:多由腸道內(nèi)感染所致。除有明顯胃腸道癥狀外,尚有全身中毒癥狀,如發(fā)熱、煩躁或萎靡、嗜睡,甚至休克、昏迷,以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂表現(xiàn)。

1)胃腸道癥狀:食欲低下,常有嘔吐,嚴(yán)重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁,大便每日十至數(shù)十次,多為黃色水樣或蛋花樣便,含有少量黏液,少數(shù)患兒也可有少量血便。

2)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂:脫水(輕、中、重;等滲、低滲、高滲)。

患兒脫水分為三度:

輕度脫水:體液丟失約為原有體重的小于5%,即每公斤體重丟失體液30~50毫升?;純壕裆圆?,口腔黏膜稍干,前囟和眼窩稍凹陷,皮膚彈性稍差,哭時(shí)有淚,尿量稍減少。

中度脫水:體液丟失為原有體重的5%~10%,即每公斤體重丟失體液50~100毫升?;純簾┰昊蛭?,口腔黏膜干燥,前囟和眼窩明顯凹陷,皮膚彈性差,哭時(shí)淚少,四肢稍涼,尿量明顯減少。

重度脫水:體液丟失為原有體重大于10%,即每公斤體重丟失體液100~120毫升?;純簶O度萎靡或昏迷,前囟和眼窩極度凹陷,口腔黏膜極干,皮膚彈性極差,無(wú)淚,皮膚發(fā)花,四肢厥冷,血壓下降,尿量極少或無(wú)尿。

血Na+ 130~150mmol/L

低滲性脫水:血Na+<130mmol/L

等滲性脫水:血Na+ 130~150mmol/L之間

高滲性脫水:血Na+>150mmol/L

代謝性酸中毒;低鉀血癥(<3.5mmol/L);低鈣血癥(<1.85mmol/L)和低鎂血癥(<0.58mmol/L)。

三、小兒腹瀉病的診斷

(1)診斷

1)大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞者:為侵襲性以外的病因(如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng))引起的腹瀉,多為水瀉,有時(shí)伴脫水癥狀。

2)大便有較多的白細(xì)胞者:表明結(jié)腸或回腸末端有侵襲性炎癥病變,常為各種侵襲性細(xì)菌感染所致,大多伴有不同程度的全身中毒癥狀。僅憑臨床表現(xiàn)彼此難以區(qū)別,必要時(shí)做大便細(xì)菌培養(yǎng),細(xì)菌血清型和毒性檢測(cè)。

(2)鑒別診斷

1)大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞者

“生理性腹瀉”多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒,外觀虛胖,常有濕疹,生后不久即出現(xiàn)腹瀉,除大便次數(shù)增多外,無(wú)其他癥狀,食欲好,不影響生長(zhǎng)發(fā)育。添加輔食后,大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。

“小腸消化吸收功能障礙所致腹瀉”如乳糖酶缺乏等,可根據(jù)各病特點(diǎn)進(jìn)行鑒別。

2)大便有較多的白細(xì)胞者

“細(xì)菌性痢疾”常有流行病學(xué)史、起病急、全身癥狀重。較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。大便細(xì)菌培養(yǎng)志賀痢疾桿菌可確診。

“壞死性腸炎”中毒癥狀較嚴(yán)重,腹痛、頻繁嘔吐、高熱,大便暗紅色糊狀。(赤豆湯樣便)。

【進(jìn)階攻略】

兒科計(jì)算題的重點(diǎn)內(nèi)容,需要掌握小兒體液平衡的特點(diǎn)、脫水程度和性質(zhì),根據(jù)表現(xiàn)能評(píng)估脫水的程度和性質(zhì)。題目多為病例分析題。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

生理性腹瀉除大便次數(shù)增多,無(wú)其他癥狀,食欲好,不影響生長(zhǎng)發(fā)育。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.重度脫水臨床表現(xiàn)哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.口腔黏膜極干燥

B.四肢厥冷

C.失水量為50~100ml/kg

D.尿量極少或無(wú)尿

E.眼窩和前囟深陷

二、A2型選擇題

1.2個(gè)月嬰兒,母乳喂養(yǎng)。腹瀉近1個(gè)月,大便7~8次日,呈蛋花樣,不伴發(fā)熱,精神、食欲尚可,外觀虛胖。面部可見(jiàn)濕疹,體重5.5kg。該小兒最可能的診斷是

A.生理性腹瀉

B.慢性腹瀉

C.輪狀病毒腸炎

D.過(guò)敏性腹瀉

E.食餌性腹瀉

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】重度脫水:失水量為體重的10%以上(每千克體重100~120毫升)。

二、A2型選擇題

1.A

【答案解析】生理性腹瀉:多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒,外觀虛胖,常有濕疹,生后不久即出現(xiàn)腹瀉。除大便次數(shù)增多外,無(wú)其他癥狀,食欲好,不影響生長(zhǎng)發(fā)育。故該患兒符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。連續(xù)病程在2周以內(nèi)的腹瀉為急性腹瀉,病程2周~2個(gè)月為遷延性腹瀉,慢性腹瀉的病程為2個(gè)月以上。根據(jù)患兒病程故排除B。輪狀病毒腸炎:一般伴有發(fā)熱、嘔吐及上呼吸道感染癥狀,該患者無(wú)此表現(xiàn),故排除C。過(guò)敏性腹瀉:常見(jiàn)于牛奶喂養(yǎng)的小兒。食餌性腹瀉:一般見(jiàn)于過(guò)早或加入過(guò)多的輔食引起小兒消化不良,最后而導(dǎo)致的腹瀉。故選A。

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