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小兒腹瀉的概述、臨床表現(xiàn)、診斷

【考頻指數(shù)】★★

【考點(diǎn)精講】

小兒腹瀉的概述、臨床表現(xiàn)、診斷

一、概述

小兒腹瀉，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。

1.非感染因素

（1）飲食因素：喂養(yǎng)不當(dāng)（人工喂養(yǎng)）；過(guò)敏性腹瀉（牛奶過(guò)敏）；雙糖酶（乳糖酶）缺乏或活力降低，使乳糖堆積引起腹瀉。

（2）氣候因素：天氣驟變、腹部受涼使腸蠕動(dòng)增加；消化功能紊亂而致腹瀉。

2.感染因素

可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)、腸道外感染、使用抗生素引起腹瀉，以前兩者多見(jiàn)，尤其是病毒。輪狀病毒是嬰幼兒秋季腹瀉最常見(jiàn)的病原。

二、臨床分期及表現(xiàn)

根據(jù)病程分為：①急性腹瀉：連續(xù)病程在2周以內(nèi)；②遷延性腹瀉：病程2周～2個(gè)月；③慢性腹瀉：病程2個(gè)月以上。

急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

（1）輕型腹瀉：常由飲食因素及腸道外感染引起。以胃腸道癥狀為主，患兒精神尚好，無(wú)全身中毒癥狀及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂表現(xiàn)。多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

（2）重型腹瀉：多由腸道內(nèi)感染所致。除有明顯胃腸道癥狀外，尚有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、煩躁或萎靡、嗜睡，甚至休克、昏迷，以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂表現(xiàn)。

1）胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體；腹瀉頻繁，大便每日十至數(shù)十次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

2）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水（輕、中、重；等滲、低滲、高滲）。

患兒脫水分為三度：

輕度脫水：體液丟失約為原有體重的小于5%，即每公斤體重丟失體液30～50毫升。患兒精神稍差，口腔黏膜稍干，前囟和眼窩稍凹陷，皮膚彈性稍差，哭時(shí)有淚，尿量稍減少。

中度脫水：體液丟失為原有體重的5%～10%，即每公斤體重丟失體液50～100毫升。患兒煩躁或萎靡，口腔黏膜干燥，前囟和眼窩明顯凹陷，皮膚彈性差，哭時(shí)淚少，四肢稍涼，尿量明顯減少。

重度脫水：體液丟失為原有體重大于10%，即每公斤體重丟失體液100～120毫升。患兒極度萎靡或昏迷，前囟和眼窩極度凹陷，口腔黏膜極干，皮膚彈性極差，無(wú)淚，皮膚發(fā)花，四肢厥冷，血壓下降，尿量極少或無(wú)尿。

血Na⁺ 130～150mmol/L

低滲性脫水：血Na⁺＜130mmol/L

等滲性脫水：血Na⁺ 130～150mmol/L之間

高滲性脫水：血Na⁺＞150mmol/L

代謝性酸中毒；低鉀血癥（＜3.5mmol/L）；低鈣血癥（＜1.85mmol/L）和低鎂血癥（＜0.58mmol/L）。

三、小兒腹瀉病的診斷

（1）診斷

1）大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞者：為侵襲性以外的病因（如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)）引起的腹瀉，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀。

2）大便有較多的白細(xì)胞者：表明結(jié)腸或回腸末端有侵襲性炎癥病變，常為各種侵襲性細(xì)菌感染所致，大多伴有不同程度的全身中毒癥狀。僅憑臨床表現(xiàn)彼此難以區(qū)別，必要時(shí)做大便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌血清型和毒性檢測(cè)。

（2）鑒別診斷

1）大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞者

“生理性腹瀉”多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無(wú)其他癥狀，食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。

“小腸消化吸收功能障礙所致腹瀉”如乳糖酶缺乏等，可根據(jù)各病特點(diǎn)進(jìn)行鑒別。

2）大便有較多的白細(xì)胞者

“細(xì)菌性痢疾”常有流行病學(xué)史、起病急、全身癥狀重。較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。大便細(xì)菌培養(yǎng)志賀痢疾桿菌可確診。

“壞死性腸炎”中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀。（赤豆湯樣便）。

【進(jìn)階攻略】

兒科計(jì)算題的重點(diǎn)內(nèi)容，需要掌握小兒體液平衡的特點(diǎn)、脫水程度和性質(zhì)，根據(jù)表現(xiàn)能評(píng)估脫水的程度和性質(zhì)。題目多為病例分析題。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

生理性腹瀉除大便次數(shù)增多，無(wú)其他癥狀，食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.重度脫水臨床表現(xiàn)哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.口腔黏膜極干燥

B.四肢厥冷

C.失水量為50～100ml/kg

D.尿量極少或無(wú)尿

E.眼窩和前囟深陷

二、A2型選擇題

1.2個(gè)月嬰兒，母乳喂養(yǎng)。腹瀉近1個(gè)月，大便7～8次日，呈蛋花樣，不伴發(fā)熱，精神、食欲尚可，外觀虛胖。面部可見(jiàn)濕疹，體重5.5kg。該小兒最可能的診斷是

A.生理性腹瀉

B.慢性腹瀉

C.輪狀病毒腸炎

D.過(guò)敏性腹瀉

E.食餌性腹瀉

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】重度脫水：失水量為體重的10％以上（每千克體重100～120毫升）。

二、A2型選擇題

1.A

【答案解析】生理性腹瀉：多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉。除大便次數(shù)增多外，無(wú)其他癥狀，食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。故該患兒符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。連續(xù)病程在2周以內(nèi)的腹瀉為急性腹瀉，病程2周～2個(gè)月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個(gè)月以上。根據(jù)患兒病程故排除B。輪狀病毒腸炎：一般伴有發(fā)熱、嘔吐及上呼吸道感染癥狀，該患者無(wú)此表現(xiàn)，故排除C。過(guò)敏性腹瀉：常見(jiàn)于牛奶喂養(yǎng)的小兒。食餌性腹瀉：一般見(jiàn)于過(guò)早或加入過(guò)多的輔食引起小兒消化不良，最后而導(dǎo)致的腹瀉。故選A。

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