SOAP式問題描述

2019-10-22 14:17 醫(yī)學教育網(wǎng)

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S，主觀資料	主訴、癥狀、疾病史、家族史和社會生活史等，描述盡量使用（或貼近）病人的語言
O，客觀資料	醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)、實驗室檢查、心理測驗結果等，醫(yī)生觀察到的病人態(tài)度、行為等
A，對健康問題的評估	包括初步判斷、鑒別診斷、問題的輕重程度及預后判斷等
P，對問題的處理計劃	診斷計劃、治療策略（包括用藥和治療方式）、對病人的教育等

高血壓　

S：頭痛、頭暈1月余，飲酒史20年，近10年來每天2餐飲白酒，每次約2兩，菜肴味咸，父親65歲死于腦中風。　

O：面紅體胖，性格開朗。血壓180/110mmHg，心率96次/分。眼底動脈節(jié)段性變細縮窄，反光增強?！?/td>

A：根據(jù)病人主訴治療和體檢及檢查結果，初步診斷為原發(fā)性高血壓3級，結合其家庭史和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應采取措施控制血壓，改善生活方式并隨訪觀察?！?/td>

P：診斷計劃：定期檢查血壓、心電圖、胸片、尿常規(guī)、腎功及血脂、血糖、體征指數(shù)水平等。
治療計劃：
1.口服降血壓藥物；
2.低鹽飲食，逐步控制食鹽量，不超過6g/d；
3.低脂飲食，減少富含膽固醇食物，多食膳食纖維。
4.控制飲酒。
5.控制體重，適量運動。
病人教育：
1.有關高血壓知識指導，高血壓危險因素評價。
2.生活方式及日常行為指導。
3.自我保健知識指導?！?/td>

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