小兒腹瀉的概述、臨床表現(xiàn)、診斷
【考頻指數(shù)】★★
一、概述
小兒腹瀉，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。
1.非感染因素
（1）飲食因素：喂養(yǎng)不當（人工喂養(yǎng)）；過敏性腹瀉（牛奶過敏）；雙糖酶（乳糖酶）缺乏或活力降低，使乳糖堆積引起腹瀉。
（2）氣候因素：天氣驟變、腹部受涼使腸蠕動增加；消化功能紊亂而致腹瀉。
2.感染因素
可由病毒、細菌、真菌、寄生蟲、腸道外感染、使用抗生素引起腹瀉，以前兩者多見，尤其是病毒。輪狀病毒是嬰幼兒秋季腹瀉最常見的病原。
二、臨床分期及表現(xiàn)
根據(jù)病程分為：①急性腹瀉：連續(xù)病程在2周以內；②遷延性腹瀉：病程2周～2個月；③慢性腹瀉：病程2個月以上。
急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)
（1）輕型腹瀉：常由飲食因素及腸道外感染引起。以胃腸道癥狀為主，患兒精神尚好，無全身中毒癥狀及水、電解質、酸堿平衡紊亂表現(xiàn)。多在數(shù)日內痊愈。
（2）重型腹瀉：多由腸道內感染所致。除有明顯胃腸道癥狀外，尚有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、煩躁或萎靡、嗜睡，甚至休克、昏迷，以及水、電解質、酸堿平衡紊亂表現(xiàn)。
1）胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴重者可吐咖啡色液體；腹瀉頻繁，大便每日十至數(shù)十次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便。
2）水、電解質及酸堿平衡紊亂：脫水（輕、中、重；等滲、低滲、高滲）。
患兒脫水分為三度：
輕度脫水：體液丟失約為原有體重的小于5%，即每公斤體重丟失體液30～50毫升?；純壕裆圆?，口腔黏膜稍干，前囟和眼窩稍凹陷，皮膚彈性稍差，哭時有淚，尿量稍減少。
中度脫水：體液丟失為原有體重的5%～10%，即每公斤體重丟失體液50～100毫升?；純簾┰昊蛭?，口腔黏膜干燥，前囟和眼窩明顯凹陷，皮膚彈性差，哭時淚少，四肢稍涼，尿量明顯減少。
重度脫水：體液丟失為原有體重大于10%，即每公斤體重丟失體液100～120毫升?；純簶O度萎靡或昏迷，前囟和眼窩極度凹陷，口腔黏膜極干，皮膚彈性極差，無淚，皮膚發(fā)花，四肢厥冷，血壓下降，尿量極少或無尿。
血Na+ 130～150mmol/L
低滲性脫水：血Na+＜130mmol/L
等滲性脫水：血Na+ 130～150mmol/L之間
高滲性脫水：血Na+＞150mmol/L
代謝性酸中毒；低鉀血癥（＜3.5mmol/L）；低鈣血癥（＜1.85mmol/L）和低鎂血癥（＜0.58mmol/L）。
三、小兒腹瀉病的診斷
（1）診斷
1）大便無或偶見少量白細胞者：為侵襲性以外的病因（如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內、外感染或喂養(yǎng)不當）引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀。
2）大便有較多的白細胞者：表明結腸或回腸末端有侵襲性炎癥病變，常為各種侵襲性細菌感染所致，大多伴有不同程度的全身中毒癥狀。僅憑臨床表現(xiàn)彼此難以區(qū)別，必要時做大便細菌培養(yǎng)，細菌血清型和毒性檢測。
（2）鑒別診斷
1）大便無或偶見少量白細胞者
“生理性腹瀉”多見于6個月以內嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。
“小腸消化吸收功能障礙所致腹瀉”如乳糖酶缺乏等，可根據(jù)各病特點進行鑒別。
2）大便有較多的白細胞者
“細菌性痢疾”常有流行病學史、起病急、全身癥狀重。較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。大便細菌培養(yǎng)志賀痢疾桿菌可確診。
“壞死性腸炎”中毒癥狀較嚴重，腹痛、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀。（赤豆湯樣便）。
【知識點隨手練】
1.重度脫水臨床表現(xiàn)哪項是錯誤的
A.口腔黏膜極干燥
B.四肢厥冷
C.失水量為50～100ml/kg
D.尿量極少或無尿
E.眼窩和前囟深陷
【答案】C
【解析】重度脫水：失水量為體重的10%以上（每千克體重100～120毫升）。
2.2個月嬰兒，母乳喂養(yǎng)。腹瀉近1個月，大便7～8次日，呈蛋花樣，不伴發(fā)熱，精神、食欲尚可，外觀虛胖。面部可見濕疹，體重5.5kg。該小兒最可能的診斷是
A.生理性腹瀉
B.慢性腹瀉
C.輪狀病毒腸炎
D.過敏性腹瀉
E.食餌性腹瀉
【答案】A
【解析】生理性腹瀉：多見于6個月以內嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉。除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。故該患兒符合該診斷標準。連續(xù)病程在2周以內的腹瀉為急性腹瀉，病程2周～2個月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個月以上。根據(jù)患兒病程故排除B。輪狀病毒腸炎：一般伴有發(fā)熱、嘔吐及上呼吸道感染癥狀，該患者無此表現(xiàn)，故排除C。過敏性腹瀉：常見于牛奶喂養(yǎng)的小兒。食餌性腹瀉：一般見于過早或加入過多的輔食引起小兒消化不良，最后而導致的腹瀉。故選A。
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