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病史采集是鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師實(shí)踐技能常試題,大家是否了解呢?在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:
男性,45歲。雙下肢水腫3個(gè)月。氣短2周門診就診。既往有“風(fēng)濕性心臟瓣膜病”病史7年。
(一)現(xiàn)病史(10分)
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)
(1)發(fā)病誘因:有無勞累、情緒激動(dòng)、感染。(1分)
(2)水腫:發(fā)生的緩急、程度,是否為凹陷性及對(duì)稱性,有無其他部位水腫,加重或緩解因素(與活動(dòng)、體位及呼吸的關(guān)系)。(2分)
部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急)、時(shí)間規(guī)律,影響因素。
(3)呼吸困難(氣短):出現(xiàn)的時(shí)間及程度,是陣發(fā)性還是持續(xù)性,有無夜間發(fā)作,加重或緩解因素(與活動(dòng)及體位的關(guān)系)。(2分)
(4)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血,有無胸痛、胸悶、心悸,有無暈厥,有無脹痛、腹痛,有無尿量減少。(1.5分)有無關(guān)節(jié)腫脹、皮膚紅斑及皮下結(jié)節(jié)。(0.5分)
部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急)、時(shí)間規(guī)律,影響因素。
2.診療經(jīng)過(2分)
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:胸部X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。(1分)
(2)治療情況:是否用過利尿劑及洋地黃類藥物治療,療效如何。(1分)
3.一般情況(1分)
發(fā)病以來精神、飲食、睡眠、大便及體重變化情況。(1分)
(二)其他相關(guān)病史(3分)
1.有無藥物過敏史。(0.5分)
2.“風(fēng)濕性心臟瓣膜病”診治情況。(0.5分)
3.與該病相關(guān)的其他病史 有無高血壓史、有無反復(fù)上呼吸道感染、心律失常史,有無肝病、腎病、營(yíng)養(yǎng)不良史。(2分)
(三)問診技巧(2分)
1.條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。(1分)
2.能夠圍繞病情詢問。(1分)
以上關(guān)于“鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集問診例題”的文章由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理搜集,希望可以幫助到大家,更多的文章隨時(shí)關(guān)注醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)!
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