老馬今年40歲，1996年參加村醫(yī)考試，之后在縣醫(yī)院實習三年，1999年下半年還未結(jié)婚的他就開始到村里任職村醫(yī)，到今年快16年了。

老馬在鄰村村衛(wèi)生室上班，每天騎摩托車來回往返大約30分鐘，白天一直都在衛(wèi)生室上班，晚上跟鄰村村醫(yī)輪流值夜班。因為工作忙，家務活和農(nóng)活基本都由妻子打理。

妻子覺得老馬的工作是治病救人，關(guān)乎生命，跟普通工作性質(zhì)不一樣，所以慢慢也就理解了丈夫的難處，一般家務活不會等著靠著，而是主動幫丈夫減輕負擔。

工作連軸轉(zhuǎn)

前坡村是附近的中心村，衛(wèi)生室也設在這里，包括老馬現(xiàn)有2名村醫(yī)在這兒工作，輪流值夜班，每2天一輪換，衛(wèi)生室24小時服務，村民生病隨時可以聯(lián)系村醫(yī)就診。當問及值夜班是否是上面硬性規(guī)定時，老馬說：“縣城周邊的村子，衛(wèi)生室按時上下班，人不多的時候就關(guān)門回家休息了，不是24小時值班制。”

因為工作，老馬的飲食非常不規(guī)律，晚上下班沒有固定時間，經(jīng)常八九點才回家吃飯，要是值夜班的話吃完飯也就到了晚上十點左右。這也使得老馬的體重飆升到了80多公斤，而身高只有1.67米的老馬現(xiàn)在看上去已經(jīng)“圓圓的”了，血壓也偏高很多。

“工作連軸轉(zhuǎn)，給身體帶來了傷害。那時候，老馬一個月工資500多元，而去青島打工的小青年一個月都賺到2000多塊了。”在剛結(jié)婚的那幾年，老馬的妻子沒少因為這個跟他鬧矛盾。

職業(yè)晉升難

交談中老馬反復說：“我們村醫(yī)也得參加正式考試”。

其實可以覺察到，老馬在對自己職業(yè)認同的同時也因身處農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡最底層，社會經(jīng)濟地位得不到普遍認可，心存失落與擔憂。老馬深知，以后村醫(yī)都要向“助理醫(yī)師”逐步過渡，但是擔心“助理醫(yī)師”很難考，擔心自己的學歷背景會成為職業(yè)晉升通道上的一個障礙。

“一般的醫(yī)學校國家不承認，像我們以前的學校就不一定承認，所以不確定會不會有資格參加考試。”通過考試晉升職稱，對很多學歷較低的村醫(yī)來說既是機遇也是難關(guān)。

現(xiàn)在村醫(yī)的技術(shù)水平相對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生的水平還是有不小的差距。老馬說：“為提高村醫(yī)的臨床水平，每年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都給村醫(yī)開展培訓，時間大約2個月左右，培訓形式類似于開例會，中間還會插入縣醫(yī)院1個月左右的培訓，主要是通過講座的形式，由專家分享臨床上的一些經(jīng)驗。”

“以后隨著村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生差距的逐漸縮小，可能會逐步過渡到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生輪流到村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)”，老馬對這些未來可能的變化充滿期待。

心理不平衡

老馬的工資主要包括基本工資、診療費、公共衛(wèi)生人頭費等。從最初的每月200多元到后來的500多元，直到現(xiàn)在的2000元左右，與全國GDP的增長速度相比是有些緩慢。

老馬說：“基本工資大約每月四五百塊，打針輸液等能賺一些注射費，公共衛(wèi)生在順利完成上面派的任務后能分一部分人頭費。但是，為了在公共衛(wèi)生工作上對村醫(yī)形成約束，上面對完不成任務的村醫(yī)有很多處罰和扣費措施，人頭費對村醫(yī)來說，拿得并不輕松。”

提到央視的“尋找最美鄉(xiāng)村醫(yī)生”活動，老馬提高了語調(diào)：“你讓‘最美鄉(xiāng)村醫(yī)生’上電視是個好事兒，但是村醫(yī)也是普通人啊，也得養(yǎng)家糊口吧？”

“國家光要求我們有高尚精神，無私奉獻，卻把改善提高村醫(yī)待遇擱置一旁了，‘文教一體’成了句空話，村醫(yī)跟鄉(xiāng)村教師的工資現(xiàn)在相差太多了。”老馬妻子說。

老馬的很多同行也都在發(fā)牢騷，抱怨村醫(yī)跟教師在收入上的懸殊太大，這幾年村醫(yī)為此幾次集體上訪，大部分反映上去的問題最后也都不了了之。

在農(nóng)村，經(jīng)濟收入的絕對數(shù)似乎并不能引起村民們多大的興趣，倒是親朋鄰里相互之間的比較無處不在，在這樣一個低頭不見抬頭見的熟人社會環(huán)境里，無論是金錢收入還是名聲榮譽，少人一點就是低人一等。農(nóng)村人好像并不看重城里人在乎的生活水平、錢多錢少、有房沒房、做什么工作，而更重視通過這些方面的對比來獲取優(yōu)越感和“臉面”。

妻子的埋怨

“丈夫原來在離本村更近的一個村衛(wèi)生室上班，后來上面要求調(diào)到較遠的前坡村工作。以前前坡村調(diào)過去好幾個村醫(yī)，后來都走了，因為前坡村本村的村醫(yī)私下里開設‘家庭藥店’賣藥，把上幾任同事都‘氣跑了’。”

老馬的妻子說，“私下開家庭藥店賣藥，影響了村衛(wèi)生室的收入，市場被偷偷瓜分，其他村醫(yī)的收入無形中也就被侵蝕了。”

“自從調(diào)過去之后，丈夫一年到頭沒有休假的時候，白天都得去上班，晚上還經(jīng)常值夜班。值夜班時他就睡在衛(wèi)生室，村子里只要有人生病要求就診，就得半夜爬起來去村民家問診。”妻子說，這些年跟著丈夫吃了不少苦頭，尤其是每年除夕，只留娘倆在家過年，吃頓團圓飯都成了可望而不可及的。

丈夫的工作又苦又累又耗時間，一年到頭沒有休假，家里的農(nóng)活顧不上做，孩子也沒時間照料，并且待遇較低。老馬妻子感嘆道：“沒尋思這輩子還干了這么個活兒。這兩年待遇改善了，前些年氣得我經(jīng)常跟他吵架。”

在平常人看來本該生活寬裕而體面的村醫(yī)家庭，卻多次面臨破裂的危險。近些年老馬的待遇有些改善，妻子也在家人和鄰里的多次勸說下，慢慢習慣了丈夫這種工作模式，接受了現(xiàn)實。

公共衛(wèi)生憂慮

老馬說，現(xiàn)在村醫(yī)很大一部分精力都用在了搞公共衛(wèi)生上，雖然能賺人頭費，但工作壓力著實有點大。拿健康檔案來說，前坡村衛(wèi)生室2個村醫(yī)需要完成周邊幾千口人的健康建檔工作，這占據(jù)了村醫(yī)很多本來用于診療的時間，給村醫(yī)增加了不小的負擔。

老馬說：“臨床診療的工作很輕松，看看病寫寫單子就完了，現(xiàn)在主要是這個公共衛(wèi)生太累人了?，F(xiàn)在除了健康檔案，高血壓和糖尿病等患者都得3個月定期隨訪一次，這么多人口，完全按照上面規(guī)范來根本干不完。”

“咱這邊2009年搞的居民健康檔案，一開始健康檔案的模板幾天換個樣兒，省里一個模板，縣里一個模板，導致咱們下邊無所適從，所以出現(xiàn)了大面積的‘糊弄公事’現(xiàn)象，檔案信息都是胡編亂造的。

那段時間都不知道改過多少遍了，天天往鎮(zhèn)上跑還是搞不明白，廢了很多精力！反而是偷懶的村醫(yī)省事兒了，要改的話就統(tǒng)一改一下就好了，像我們這些認真改的就得挨個重新核對?，F(xiàn)在國家讓村醫(yī)對居民健康檔案進行重新核對、重新填寫，已經(jīng)改過一部分，而且省縣監(jiān)管機構(gòu)這次進行了電話抽查。“

“現(xiàn)在檔案信息都是挨家挨戶進行測量填寫，實打?qū)嵉膯幔?rdquo;老馬先是支支吾吾，然后“嘿嘿”笑了一下說：“反正我是認認真真填寫的”。由此看來，雖然當?shù)赜种匦聦】禉n案進行了核對更正并加強了質(zhì)量監(jiān)督控制，但是健康檔案的質(zhì)量仍然值得質(zhì)疑。

公共服務難題

老馬說，現(xiàn)在國家越來越重視村醫(yī)的公共衛(wèi)生職能，可能以后會將基本醫(yī)療的職能全都收歸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

“可是，村醫(yī)這個工作還很關(guān)鍵啊，雖然水平比不上城里醫(yī)生，但是大家有個小病都得指望村醫(yī)，不可能大老遠地跑到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院縣醫(yī)院看感冒吧？再說，即便方便到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)那么多人口，小小的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也根本服務不過來！即便醫(yī)院擴建，現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院財政都管起來了，醫(yī)生吃死工資，根本沒有工作積極性，那么多人一下子涌到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院里，還指不定會出什么亂子呢。”老馬妻子的一番話道出了農(nóng)村衛(wèi)生改革的很多現(xiàn)實困難。

門診應當下移，剝離鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的門診業(yè)務，全都歸總到鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，只保留鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的住院部。門診下移將為轉(zhuǎn)診服務建設創(chuàng)造環(huán)境，全面發(fā)揮村醫(yī)的“全科醫(yī)生”功能，發(fā)揮村醫(yī)向上推薦病人，給病人推薦醫(yī)院的轉(zhuǎn)診功能。

這樣既能養(yǎng)活鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，減輕醫(yī)院負擔，又能增加村醫(yī)的門診業(yè)務量，從而增加村醫(yī)的收入。

但要是按現(xiàn)在的政策趨勢“剝離村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療職能收歸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，這樣衛(wèi)生院服務能力不增加的情況下，難以收治那么多涌流上來的各村門診患者，并且現(xiàn)在財政給養(yǎng)體制下衛(wèi)生院醫(yī)生很難有積極性去提高診療服務水平和質(zhì)量。

相應地，村衛(wèi)生室基本醫(yī)療剝離的情況下，會大大降低村民就診的便利性，耽誤一些常見病的治療，使得“看病難”的現(xiàn)狀進一步惡化。村醫(yī)雖然會因此專注于公共衛(wèi)生服務，但是收入提高難度大，不利于村醫(yī)積極性的提高。

村醫(yī)人才難留

“村衛(wèi)生室就2個人，很多事情忙不過來。但是我寧愿累點。”老馬說。

從合理分工的角度來講，擴充人力是理所應當?shù)氖虑?，可是老馬為什么“寧愿累點”呢？老馬說：“3個人倒是正合適，但是人越多掙錢越少啊！”

農(nóng)村衛(wèi)生室因為條件差，收入低，職業(yè)晉升空間小，所以留不住人才的問題常常為外界所詬病。

村衛(wèi)生室平臺低是其一，但老馬道出了一個更重要的原因：現(xiàn)有工資結(jié)構(gòu)和盈利模式下出現(xiàn)了“僧多粥少”的現(xiàn)象，因為就醫(yī)需求總量基本固定，本地村醫(yī)對新進人員就有強烈的排外動機。

各地嘗試定向培養(yǎng)等方式為農(nóng)村輸送衛(wèi)生人力資源的努力是對的，但是“種豆得豆”也需要合適的土壤，不改革工資收入結(jié)構(gòu)，衛(wèi)生人力資源不但留不住，也很難進得來。

基本藥物短缺

基本藥物實施零加成、雙信封采購等政策，當初基本藥物制度的設立由頭之一是藥物短缺。

然而，“衛(wèi)生室現(xiàn)在都是基本藥物，不讓賣非基本藥物，本地基本藥物目錄2015年新加了50種，但是兒童用藥物短缺還是比較厲害”，老馬說。

低價藥物政府制定最高零售價限制，使得市場根據(jù)藥品生產(chǎn)成本和供求及競爭狀況調(diào)節(jié)價格的機制失效，很多藥企生產(chǎn)低價藥物的積極性受挫，難以保證藥品的供應。