醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)-門診病歷的書寫要求

2017-11-20 14:28 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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（1）要簡明扼要。必須填寫病員姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。

（2）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷加填具體時間。

（3）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

（4）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在指示會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字。

（5）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師開具住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（6）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

（7）中醫(yī)醫(yī)師按中醫(yī)病歷書寫要求書寫。

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