醫(yī)療文書的書寫：

（一）醫(yī)療文書的意義

1.是醫(yī)療過程的全面記錄。

2.是醫(yī)生對(duì)病人的診斷依據(jù)。

3.體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。

4.是臨床教學(xué)、科研、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院信息管理的重要資料。

5.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù)。

（二）基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

1.用藍(lán)黑墨水藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，字體工整、清晰、書寫整潔，不能涂抹擦拭，也不能剪貼。用雙橫線，加蓋名章。

2.病人敘述的疾病名稱，須加雙引號(hào)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理。

3.文字的敘述應(yīng)簡(jiǎn)練、層次分明、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不要使用民家語言4.病歷完成的時(shí)限：大病歷在入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程在8小時(shí)內(nèi)。

5.重癥患者紀(jì)錄時(shí)間具體到幾時(shí)幾分。

6.一張紙多處修改，須重抄。

7.現(xiàn)病史記錄完成后要及時(shí)完成病史確認(rèn)簽名。

8.填寫病歷紙上所列出的要求，如：住院號(hào)，科室

9.然后按主述、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體檢、病歷小結(jié)或?qū)？茩z查、輔助檢查等逐項(xiàng)書寫，下行空四格書寫“初步診斷”，按主次列出疾病名稱，在右下方簽全名（無醫(yī)師資格者需由上級(jí)醫(yī)師簽名）。3日內(nèi)由上級(jí)醫(yī)師書寫“確定診斷”。

門診病歷質(zhì)量要求

①一般項(xiàng)目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者，應(yīng)寫明醫(yī)院、科室和就診日期。

②初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+（部位）+時(shí)間；

（2）病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史）；

（3）體檢：有一般項(xiàng)目、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；

（4）其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；

（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；

（6）處理：應(yīng)正確及時(shí)。

③復(fù)診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；

（3）補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查；

（4）不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，并寫明會(huì)診意見、日期，并簽名。④醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。

處方質(zhì)量要求

①一般項(xiàng)目填寫齊全（包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期等）。②正確書寫藥品名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間，規(guī)范中文書寫，實(shí)行兩行全量書寫法。

③無配伍禁忌，無超量給藥，特殊用藥有說明。

④抗菌藥物臨床應(yīng)用及開具權(quán)限符合分級(jí)管理制度的要求。⑤需進(jìn)行皮試的處方應(yīng)有注明。

⑥貴重藥品使用應(yīng)有指征或用法、用量合。

⑦字跡清楚，易辨認(rèn)，修改處有醫(yī)生簽章。

⑧開具處方后的空白處劃斜線。

⑨醫(yī)生簽全名。

住院病歷書寫內(nèi)容及要求

1、首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)必須完成。而后經(jīng)治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小時(shí)和72小時(shí)內(nèi)必須有兩級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

2、住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24之內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)完成。

4、住院醫(yī)師每天至少早、晚各查房一次對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者，至少1天記錄一次病程記錄醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)前有術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人的情況，手術(shù)后要及時(shí)書寫術(shù)后病程記錄，手術(shù)后的前3天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。并且連續(xù)記錄三天病程記錄，病人出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。

5、歸檔病歷要及時(shí)完成交上級(jí)醫(yī)師檢查后于辦理出院72小時(shí)內(nèi)歸檔。

醫(yī)囑的書寫格式及要求

1、長(zhǎng)期醫(yī)囑；醫(yī)囑時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間實(shí)行24小時(shí)制，護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級(jí)別、病危與否、是否測(cè)血壓、是否給氧吸痰、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療手段等，寫完檢查無誤后醫(yī)師簽名。

2、臨時(shí)醫(yī)囑；常規(guī)檢查、依據(jù)病情需要進(jìn)行的相關(guān)檢查、臨時(shí)需要做的操作及治療。

3、未取得醫(yī)師資格的人員，在醫(yī)療活動(dòng)中（書寫各種醫(yī)療文書），要有帶教或上級(jí)醫(yī)師簽名后，方可生效。

各種申請(qǐng)單的書寫

放射科申請(qǐng)單

B超申請(qǐng)單

心電圖申請(qǐng)單

化驗(yàn)室申請(qǐng)單

CT、核磁申請(qǐng)單

胃鏡申請(qǐng)單等

十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、首診負(fù)責(zé)制

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度

3、分級(jí)護(hù)理制度

4、疑難、危重病例會(huì)診討論制度

5、死亡病例討論制度

6、危重病人搶救制度

7、會(huì)診制度

8、手術(shù)分級(jí)管理制度

9、術(shù)前討論制度

10、查對(duì)制度

11、病歷書寫規(guī)范與管理制度

12、醫(yī)師交接班制度

13、手術(shù)安全核查制度