民   族

所學(xué)專業(yè)

醫(yī)學(xué)學(xué)歷

取得學(xué)歷

年   月

有效身份證件號(hào)碼

證 件

有效期

報(bào)考類別

試用機(jī)構(gòu)

名稱

地址

郵編

登記號(hào)

法人姓名

試用起止

時(shí)   間

（）年（ ）月  至（        ）年（ ）月

主要試用

崗位(科室)

崗位(科室)

名稱

帶教老師評(píng)價(jià)

帶 教 老 師

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼

帶教老師簽字

合格

不合格

試用機(jī)構(gòu)

考核意見

我單位承諾：本表內(nèi)容及所附材料真實(shí)、合法、有效。如有不實(shí)，我單位愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任及由此所造成的一切后果。

合格 （       ）    不合格（       ）

單位法人代表/法定代表人簽字：

（單位公章）

年   月   日

注：

1.帶教老師對(duì)考生從崗位勝任力（如：基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面）作綜合評(píng)價(jià)是否合格，并在相應(yīng)欄目劃“√”。

2.軍隊(duì)考生須提交團(tuán)級(jí)以上衛(wèi)生部門的審核證明。

3.本表欄目空間不夠填寫，可另附頁(yè)。