徐州市補(bǔ)發(fā)醫(yī)師資格證書執(zhí)業(yè)證書申請(qǐng)表（考試考?。唧w內(nèi)容如下：
填表說明
一、本表用于申請(qǐng)江蘇省補(bǔ)發(fā)醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書。
二、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理的規(guī)定。
三、本申請(qǐng)表的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ńㄗh中文用宋體小4號(hào)字，英文用12號(hào)字）或復(fù)印。
四、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)將申請(qǐng)表及相應(yīng)的材料按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊，并由所在單位加蓋騎縫?。o單位的除外）。
五、申請(qǐng)人填寫完畢，將申請(qǐng)表和所附材料送交江蘇省衛(wèi)健委行政許可受理服務(wù)中心。
江蘇省補(bǔ)發(fā)醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書申請(qǐng)
姓名 | | 性別 | | 出生年月 | 年 月 | 照 片 |
現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱 | |
身份證號(hào) | |
原證書號(hào) | |
申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)內(nèi)容 | 醫(yī)師資格證書□ 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書□ |
申請(qǐng)?jiān)蛘f明： 證件丟失 是否已登報(bào)聲明作廢（是），刊名（ ），時(shí)間（ 年 月 日） |
所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”） □ 1、江蘇省申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)醫(yī)師資格/醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書申請(qǐng)表 □ 2、報(bào)紙刊登的遺失聲明； □ 3、申請(qǐng)人身份證明(驗(yàn)原件、交復(fù)印件)； □ 4、遺失醫(yī)師資格證書/醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書之一者，提交其中一本證書原件； □ 5、近期一寸免冠正面半身彩色照片2張。 |
本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附材料均真實(shí)、合法、有效，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，我本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。 |
| | | 申請(qǐng)人 (簽字) | |
| | | 年 月 日 | |
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執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見： | （蓋 章） 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 |
市級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見： | （蓋 章） 審核人簽名： 年 月 日 |
省醫(yī)考辦 意見： | 同意補(bǔ)發(fā)，新證書號(hào)碼為： （蓋章） 審核發(fā)證人簽名： 年 月 日
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附件：
江蘇徐州補(bǔ)發(fā)醫(yī)師資格證書執(zhí)業(yè)證書申請(qǐng)表（考試考?。?/a>
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