5月24日，在由健康界傳媒與北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院聯(lián)合主辦的“發(fā)現(xiàn)最佳醫(yī)療實(shí)踐——21世紀(jì)醫(yī)院院長(zhǎng)峰會(huì)？2014”上，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)體制改革司司長(zhǎng)梁萬年透露：“我們正在研究起草縣級(jí)公立醫(yī)院改革評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，衡量改革是否成功，相關(guān)文件將于近期下發(fā)。”

當(dāng)下，我國(guó)公立醫(yī)院改革分別從城市公立醫(yī)院和縣級(jí)公立醫(yī)院兩頭并進(jìn)。全國(guó)已經(jīng)有34個(gè)城市分批推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。梁萬年表示，城市公立醫(yī)院改革要在城市區(qū)域范圍內(nèi)，構(gòu)建一個(gè)有效的服務(wù)體系，區(qū)分好政府和市場(chǎng)的責(zé)任，真正形成分級(jí)診療的就醫(yī)新秩序。“同時(shí)，城區(qū)醫(yī)療資源的配置得以優(yōu)化，公共衛(wèi)生的功能得以加強(qiáng)，區(qū)域內(nèi)人群的健康指標(biāo)得到真正的改善，老百姓的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)真正下降。這是我們?cè)u(píng)價(jià)改革的幾項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)。我們正在研究制定公立醫(yī)院改革的具體實(shí)施意見，給這34個(gè)試點(diǎn)城市劃定目標(biāo)，包括它們必須要做哪些改革、秉行什么原則。”

在縣級(jí)公立醫(yī)院改革方面，今年全國(guó)已超過50%的試點(diǎn)縣進(jìn)行了改革。2015年，縣級(jí)公立醫(yī)院改革將全部推開。梁萬年指出，此次縣級(jí)公立醫(yī)院改革的一個(gè)核心問題是體制機(jī)制的改革，改革成效的判斷標(biāo)準(zhǔn)是縣級(jí)公立醫(yī)院的公益性是否回歸，老百姓的健康問題是否大部分在區(qū)域內(nèi)解決，醫(yī)護(hù)人員的積極性是否得到了調(diào)動(dòng)。“改革的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不是看醫(yī)院有多少教授和專家，不是看床位有多少，不是看住院病人多少，而是看縣級(jí)公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度、政府職責(zé)的完成程度、老百姓滿意程度、老百姓費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度。這和傳統(tǒng)的指標(biāo)有很大差別。”

在梁萬年看來，隨著改革推進(jìn)，公立醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)生的評(píng)價(jià)也應(yīng)該發(fā)生變化。“評(píng)價(jià)院長(zhǎng)的最核心指標(biāo)是看他對(duì)政府意志的實(shí)現(xiàn)程度，要看醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度。對(duì)于評(píng)價(jià)醫(yī)生來說，一定要擯棄拿技術(shù)性工作來單獨(dú)評(píng)價(jià)醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。”

公立醫(yī)院不能包打天下

“公立醫(yī)院改革的核心理念，是要變革現(xiàn)有公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，讓公立醫(yī)院從逐利機(jī)制上回歸公益性，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生積極性，保障可持續(xù)發(fā)展，建立新的運(yùn)行機(jī)制。”梁萬年說，與此同時(shí)，要強(qiáng)化公立醫(yī)院的功能定位、上下聯(lián)動(dòng)、能力建設(shè)，真正滿足政府必須履行的、向民眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的最基本任務(wù)。

公立醫(yī)院改革的首要重點(diǎn)是明確功能定位。“公立醫(yī)院到底是干什么的？不同級(jí)別的公立醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)什么樣的職責(zé)？公立醫(yī)院不能包打天下，該放給社會(huì)的一定要放給社會(huì)。如果公立醫(yī)院什么都干，公立醫(yī)院的定位就不清晰，我國(guó)所謂最佳的醫(yī)療服務(wù)體系也難以建立。”梁萬年指出，無論是什么級(jí)別的公立醫(yī)院，其核心功能是提供基本醫(yī)療服務(wù)。“為什么8000張床位的公立醫(yī)院不是最好的醫(yī)療實(shí)踐？醫(yī)院盲目擴(kuò)張、無序擴(kuò)張，最終的結(jié)果是醫(yī)院看上去好了，但整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系效率變低，老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)也上去了。”

梁萬年還表示，公立醫(yī)院改革必須以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，取消藥品加成，以此拉動(dòng)人事分配、管理、評(píng)價(jià)等綜合改革。“藥品加成取消后，要建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，通過政府補(bǔ)助、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管和成本控制來實(shí)現(xiàn)。”

在他看來，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在補(bǔ)償機(jī)制中發(fā)揮了重要作用，“總體來看，一定要遵循‘總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位’這16字原則，在醫(yī)院總收入保持不變的情況下，真正把藥品、耗材、檢查的費(fèi)用降低，大幅度提升反映醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，標(biāo)志就是醫(yī)院現(xiàn)在的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。”

梁萬年稱，現(xiàn)在醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中，有60%、70%來自藥品和耗材，“要把這部分收入壓到30%以下，把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升到60%以上。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是公立醫(yī)院改革的突破點(diǎn)，其中，增加的費(fèi)用部分要和醫(yī)保支付相銜接，老百姓的負(fù)擔(dān)不增加。”

為醫(yī)生自由流動(dòng)做準(zhǔn)備

十八屆三中全會(huì)特別提出，要建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事、薪酬制度。

梁萬年表示，今年推出的縣級(jí)公立醫(yī)院改革特別提出，實(shí)行編制備案制度，“這是從身份管理逐漸走向崗位管理，定崗不定人，能進(jìn)能出、能上能下。在此基礎(chǔ)上，要健全醫(yī)療衛(wèi)生人員的社會(huì)保障體系，逐漸讓醫(yī)務(wù)人員從單位人變成社會(huì)人，讓醫(yī)生的自由流動(dòng)有強(qiáng)大的保證。人事制度的改革不推動(dòng)，其他改革就很難推動(dòng)起來。”

據(jù)梁萬年透露，相關(guān)部門正在制定醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革。目前各地探索的形式有年薪制、薪酬總額控制、全員預(yù)算管理等。“總體要求是要讓醫(yī)務(wù)人員有尊嚴(yán)。他們有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，才能有尊嚴(yán)。醫(yī)生薪酬制度改革是改革的重要環(huán)節(jié)，必須要承認(rèn)醫(yī)務(wù)人員的特殊性，要承認(rèn)醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高情感、終身學(xué)習(xí)、要求硬的行業(yè)。醫(yī)務(wù)人員的薪酬必須要適當(dāng)?shù)靥岣�，要和行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、貢獻(xiàn)相適應(yīng)。”

怎么評(píng)價(jià)院長(zhǎng)與醫(yī)生

梁萬年透露，隨著改革發(fā)展，公立醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)生的評(píng)價(jià)制度也應(yīng)該發(fā)生變化。

從院長(zhǎng)層面來說，今后公立醫(yī)院的院長(zhǎng)要推行聘用制、職業(yè)化和現(xiàn)代化。“不是誰都可以來做院長(zhǎng)。大專家就能做院長(zhǎng)嗎？不是這回事。”梁萬年強(qiáng)調(diào)，“評(píng)價(jià)院長(zhǎng)最核心的標(biāo)準(zhǔn)是看他對(duì)政府意志的實(shí)現(xiàn)程度，要看醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度；而評(píng)價(jià)公立醫(yī)院的最核心標(biāo)準(zhǔn)是公益性的程度，老百姓的滿意度，醫(yī)療費(fèi)用的控制。”

從醫(yī)生層面來說，梁萬年指出，“一定要擯棄拿技術(shù)性工作來單獨(dú)評(píng)價(jià)醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。以前，一個(gè)醫(yī)生從技術(shù)層面評(píng)價(jià)、從治愈醫(yī)學(xué)層面評(píng)價(jià)、從生物醫(yī)學(xué)層面評(píng)價(jià)，就是博導(dǎo)、就是好醫(yī)生。但是，這個(gè)理念必須要深刻變革。”

他表示，要用五星級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生，衡量醫(yī)生的價(jià)值。“這五星級(jí)標(biāo)準(zhǔn)就是：有效的治療者，有效的咨詢者，有效的協(xié)調(diào)者，有效的健康管理者，有效的健康理財(cái)人。這是國(guó)際上公認(rèn)的公立醫(yī)院醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。”

內(nèi)外監(jiān)管兩手抓

隨著改革推進(jìn)，梁萬年強(qiáng)調(diào)，必須建立現(xiàn)代監(jiān)管運(yùn)營(yíng)制度。“這可以分為兩個(gè)層面：首先是公立醫(yī)院外部治理，包括如何政事分開，如何理清政府和醫(yī)院的管理。政府這只手該伸的要伸出去，該收的要收回來。宏觀的醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院要收回來。”

其次是醫(yī)院內(nèi)部治理。梁萬年表示，“這主要涉及法人治理結(jié)構(gòu)的建立，實(shí)施執(zhí)行、決策和監(jiān)督相互制約、相互補(bǔ)充的治理格局。”

梁萬年認(rèn)為，在監(jiān)管方面，政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管體系、監(jiān)管方式、監(jiān)管理念都要發(fā)生變化，甚至監(jiān)管的組織構(gòu)架重建都顯得十分重要，當(dāng)前監(jiān)管的信息化是最薄弱的環(huán)節(jié)，“沒有信息化，監(jiān)管就無從談起。”

發(fā)展社會(huì)力量辦醫(yī)

梁萬年表示，社會(huì)辦醫(yī)也是今后醫(yī)改的重中之重。“我們都鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，無論是營(yíng)利性和非營(yíng)利性的，但特別支持社會(huì)力量對(duì)公立醫(yī)院的公益性投入，特別支持社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別支持社會(huì)力量和公立醫(yī)院錯(cuò)位發(fā)展，向滿足多層次、多樣化的高端服務(wù)，向康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老等薄弱領(lǐng)域發(fā)展。”

按照“十二五”規(guī)劃的要求，到2015年末，我國(guó)社會(huì)資本辦醫(yī)床位數(shù)和服務(wù)量都要達(dá)到總量的20%.“達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，要去掉一切不平等的待遇，包括理念、稅收、價(jià)格、學(xué)科建設(shè)等方面。”梁萬年坦言，“最終，中國(guó)仍然要堅(jiān)持整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以非營(yíng)利性醫(yī)院為主體、營(yíng)利性醫(yī)院為補(bǔ)充，公立醫(yī)院為主導(dǎo)，多種辦醫(yī)形式共同發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這個(gè)原則是不能變的。”

基本醫(yī)保不能做太大

梁萬年表示，除了公立醫(yī)院改革、社會(huì)資本辦醫(yī)，健全全民醫(yī)保體系是醫(yī)改的方向，醫(yī)保體系當(dāng)中又分為四層樓：

第一層樓是醫(yī)療救助和疾病應(yīng)急救助，這是對(duì)弱勢(shì)人群的底線保障。

第二層樓是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合三項(xiàng)保險(xiǎn)制度。他表示，今后要逐漸探索合適的管理體制，從籌資到支付，把關(guān)節(jié)打通。

第三層樓是建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。梁萬年說，“這部分主要關(guān)注點(diǎn)在于大病保險(xiǎn)，比如原衛(wèi)生部推行的22個(gè)重大疾病保險(xiǎn)就是一個(gè)例子。新農(nóng)合利用結(jié)余基金，也建立了大病保險(xiǎn)機(jī)制。”

第四層樓是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在梁萬年看來，應(yīng)該大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。“只有如此，我們的社會(huì)力量辦醫(yī)才有可靠的保障。”

梁萬年總結(jié)指出，每一層樓都要建立有效的分工機(jī)制，要聯(lián)通和銜接，功能要互補(bǔ)。“基本醫(yī)保不能做得太大，否則其他保險(xiǎn)的生存空間就壓縮了，但是也不能有空白，要守住底線。”

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