關(guān)于藥理學(xué)的綜述：

心肌細(xì)胞凋亡與梗塞的研究進(jìn)展

關(guān)鍵詞：細(xì)胞凋亡 心肌缺血 心肌梗塞

細(xì)胞凋亡是細(xì)胞在正常的生理或病理狀態(tài)下發(fā)生的一種自發(fā)的、程序化的死亡過程。細(xì)胞凋亡發(fā)生時呈現(xiàn)出獨(dú)特的形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)特征，其表現(xiàn)為細(xì)胞膜完整，細(xì)胞器形態(tài)改變較輕，細(xì)胞核固縮、斷裂，最終形成凋亡小體并被巨噬細(xì)胞等清除。而且，凋亡細(xì)胞基因組的裂解產(chǎn)物在瓊脂糖凝膠電泳圖譜上呈現(xiàn)出典型的DNA ladder.心肌缺血可引起缺血區(qū)及缺血邊緣區(qū)心肌細(xì)胞的死亡，并可隨后發(fā)展為心肌梗塞（myocardial infarction， MI），使心肌細(xì)胞死亡進(jìn)一步加劇，最終可導(dǎo)致心衰的發(fā)生。近年來研究顯示，細(xì)胞凋亡參與MI心肌細(xì)胞的死亡，并在心室重構(gòu)、心功能改變過程中起關(guān)鍵作用【1，2】�，F(xiàn)就心肌細(xì)胞凋亡與梗塞的研究進(jìn)展綜述如下。

1 心肌細(xì)胞凋亡存在于MI中的依據(jù)心肌細(xì)胞凋亡是缺血所致MI心肌細(xì)胞死亡的途徑之一。Yue等【3】發(fā)現(xiàn)，在缺血導(dǎo)致的大鼠MI 模型3d后通過原位末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)的切口末端標(biāo)記法（TUNEL）和DNA laddering檢測，梗塞邊緣區(qū)（離梗塞區(qū)～500um）心肌細(xì)胞凋亡指數(shù)明顯增高。Gu等【4】在心肌缺血誘發(fā)的MI動物模型中發(fā)現(xiàn)，與遠(yuǎn)離梗塞區(qū)相比，梗塞邊緣區(qū)存在不規(guī)則形狀的心肌細(xì)胞及大量的凋亡細(xì)胞核。Baldi等【5】報(bào)道在人類急性心肌梗塞（AMI）晚期尸解中，心肌細(xì)胞凋亡仍然非�；钴S，而且遠(yuǎn)離梗塞區(qū)細(xì)胞凋亡指數(shù)（0.7%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于梗塞區(qū)（25.4%）。以上說明細(xì)胞凋亡主要存在于梗塞區(qū)及梗塞邊緣區(qū)。也有研究發(fā)現(xiàn)，在早期MI患者中遠(yuǎn)離梗塞區(qū)凋亡細(xì)胞數(shù)量仍然可觀，但心肌細(xì)胞凋亡的存在并不能作為MI的診斷標(biāo)志【6】。

2 心肌細(xì)胞凋亡與梗塞后心室重構(gòu)MI發(fā)生時引起心肌細(xì)胞丟失以及細(xì)胞外基質(zhì)的一系列變化，導(dǎo)致心室重構(gòu)的發(fā)生。心肌細(xì)胞凋亡與心室重構(gòu)關(guān)系密切，抑制心肌細(xì)胞凋亡有利于心室功能的改善。研究發(fā)現(xiàn)，通過藥物抑制心肌細(xì)胞凋亡可提高左心室射血分?jǐn)?shù)，減少左心室舒張末期內(nèi)徑，改善心功能【4】。Sinagra等【7】研究發(fā)現(xiàn)，MI后由細(xì)胞凋亡引起的細(xì)胞丟失導(dǎo)致左心室舒張功能障礙，這可能是心室功能惡化的原因之一。Abbate等【8】最近發(fā)現(xiàn)，在兩個不同的實(shí)驗(yàn)動物模型中，MI 24h之內(nèi)通過抑制心肌細(xì)胞凋亡能夠顯著改善心室重構(gòu)過程。Diwan等【9】在敲除鼠心臟促凋亡基因Bnip3的MI模型中研究發(fā)現(xiàn)，2d后梗塞邊緣區(qū)及遠(yuǎn)離梗塞區(qū)的心肌細(xì)胞凋亡減少，3周后則顯示出改善左心室收縮及抑制左心室擴(kuò)張的功能，從而證實(shí)Bnip3是MI后心室重構(gòu)的一個主要決定性因子。另外，AMI后遠(yuǎn)離梗塞區(qū)的左心室正常區(qū)域，心肌細(xì)胞凋亡明顯增加，通過抑制此區(qū)域的心肌細(xì)胞凋亡能夠逆轉(zhuǎn)AMI后的不利反應(yīng)，起到保護(hù)左心室功能的作用【10】。

3 與MI有關(guān)的凋亡調(diào)控因子心肌細(xì)胞凋亡受多種蛋白、基因、生長因子的調(diào)控，Bcl-2家族是迄今研究最深入的凋亡調(diào)控因子之一，其促凋亡蛋白與抗凋亡蛋白的比值在決定細(xì)胞存亡中起關(guān)鍵作用。P53在調(diào)控心肌細(xì)胞凋亡中同樣起重要作用。有研究證明，通過藥物預(yù)處理能明顯抑制實(shí)驗(yàn)性AMI大鼠心肌細(xì)胞中P53及Bax、Fas的表達(dá)，Bcl-2表達(dá)則增加，從而明顯減少心肌細(xì)胞的凋亡【2】。人類血液中還存在可溶性Fas（sFas）和FasL（sFasL），前者通過抑制Fas與細(xì)胞膜上的FasL結(jié)合阻斷細(xì)胞凋亡，后者可誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生凋亡。Soeki等【11】研究發(fā)現(xiàn)，在AMI后1d血漿sFas濃度顯著增加，14d后濃度減少，而sFasL濃度無明顯變化。說明AMI早期，機(jī)體自身sFas濃度增加抑制心肌細(xì)胞凋亡；隨著時間推移，sFas濃度減少，細(xì)胞凋亡加劇。該研究還發(fā)現(xiàn)，在心室重構(gòu)患者中sFasL濃度于AMI 后14d及21d高于無心室重構(gòu)患者，說明MI晚期發(fā)生心室重構(gòu)的患者心肌細(xì)胞凋亡增多，sFasL起了誘導(dǎo)作用。

另外，hsp70是熱休克蛋白家族（hsps）在心肌細(xì)胞保護(hù)中研究最成熟的成員之一【1】。Dybdahl【12】等對28例AMI患者研究發(fā)現(xiàn)，血液中hsp70和C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）顯著增加，hsp70峰值濃度與心臟肌鈣蛋白T及心肌肌酸激酶同工酶的峰值濃度相關(guān)。而且AMI后1d左心室射血分?jǐn)?shù)與hsp70濃度呈負(fù)相關(guān)，說明hsp70濃度可能與梗塞面積有關(guān)。一些生長因子也參與心肌細(xì)胞凋亡的發(fā)生，如Davis等【13】在大鼠MI模型中通過生物素化的那諾芬使胰島素樣生長因子-1持續(xù)釋放28d，與僅有那諾芬的組別比較，Akt活性增強(qiáng)，caspase-3減少28%. 4 心肌細(xì)胞凋亡的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑在心肌細(xì)胞凋亡的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中死亡受體途徑與線粒體途徑研究最成熟。 最近發(fā)現(xiàn)，阻斷AT1受體能夠明顯減少Fas表達(dá)，從而抑制Fas/FasL介導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡【14】。TNF-α也能通過與Fas/FasL相同的途徑誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡。Sun等【15】在TNF-α敲除小鼠MI模型中發(fā)現(xiàn)，與正常小鼠相比遠(yuǎn)離梗塞區(qū)及無梗塞心肌中細(xì)胞凋亡數(shù)目非常少。線粒體在細(xì)胞凋亡過程中起著主開關(guān)作用。Cyt C釋放到胞漿中后與凋亡活化因子-1、caspase-9分子形成凋亡體。凋亡體活化caspase-9，從而激活下游caspase分子，如caspase-3等，最終誘導(dǎo)凋亡的發(fā)生。有研究證明，抑制凋亡體的形成同時伴隨caspase-9和-3的失活能夠抑制心肌細(xì)胞凋亡【16】。另外，Bcl-2家族可調(diào)節(jié)線粒體途徑中Cyt C的釋放。通過抑制Bax通道的活化能夠抑制Cyt C的釋放，從而抑制細(xì)胞凋亡 【17】。

Akt在調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞生長及存活中起重要作用，其途徑的激活能夠抑制心肌細(xì)胞凋亡【3】。Akt又稱磷酸激酶B，是一種絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，包括Akt1、Akt2、Akt3三個亞型。其中Akt1和Akt2已被證實(shí)有抑制心肌細(xì)胞凋亡作用【3，4】。Akt激活后可使促凋亡因子Bad、caspase-9磷酸化及上調(diào)P53的負(fù)向調(diào)節(jié)蛋白，阻斷以上因子介導(dǎo)的凋亡途徑。有研究發(fā)現(xiàn)，三碘甲狀腺原氨酸能夠明顯誘導(dǎo)MI邊緣區(qū)Akt自身Ser473磷酸化，使此區(qū)域心肌細(xì)胞凋亡減少，而且MI后正常區(qū)Akt2有輕微表達(dá)但與模型組相比差異顯著，其意義有待進(jìn)一步研究【3】。最近絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）途徑在心肌細(xì)胞凋亡中的作用日益受到關(guān)注。MAPK有3個主要的亞家族：細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK），c-Jun氨基末端激酶（JNK）和P38 MAPK.其中P38 MAPK在心肌缺血后細(xì)胞凋亡的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中起中樞作用，通過抑制P38 MAPK能明顯上調(diào)Bcl-2蛋白表達(dá)【18】。

5 MI心肌細(xì)胞凋亡的防治5.1 基因治療在包含人類A20基因的轉(zhuǎn)基因小鼠MI模型中發(fā)現(xiàn)，在心臟中特異性過度表達(dá)人類A20基因可阻斷IκB激酶β和P65活性，抑制NF-κB信號通路，減少caspase-3、-9及Cyt C和第二線粒體來源的半胱氨酸天冬氨酸蛋白水解酶激活劑（Smac）的釋放，抑制心肌細(xì)胞凋亡。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，A20能夠增強(qiáng)抗凋亡蛋白Bcl-2、X染色體凋亡蛋白抑制劑（XIAP）、細(xì)胞型Fas相關(guān)死亡域樣白介素-1β轉(zhuǎn)換酶抑制蛋白（cFLIP）的表達(dá)，減少促凋亡蛋白Fas、FasL、Bax的表達(dá)，明顯縮小心肌梗塞面積，阻止左心室功能障礙和重構(gòu)，延遲隨后心衰的發(fā)生【19】。Rong等【20】在移植人生長激素（hGH）基因的大鼠心肌缺血模型中發(fā)現(xiàn)，缺血4周后GH可下調(diào)Bax表達(dá)，Bcl-2/Bax比率增加，心肌細(xì)胞凋亡被抑制；而且，左心室舒張末期內(nèi)徑和梗塞面積明顯減小，心功能明顯改善，這可能與血中IGF-1濃度升高、腦鈉素水平明顯降低有關(guān)。大量研究表明，P38 MAPK激活可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡。MAPK磷酸化酶-1（MKP-1）可使P38 MAPK去磷酸化而鈍化，在心肌缺血MKP-1轉(zhuǎn)基因小鼠中，MKP-1過度表達(dá)明顯抑制P38 MAPK活性，從而明顯減輕梗死損傷程度【18】。也有研究發(fā)現(xiàn)，MI早期通過局部P38α基因轉(zhuǎn)移增強(qiáng)P38 MAPK活性，同時增加血管發(fā)生相關(guān)因子表達(dá)，明顯降低心肌細(xì)胞凋亡指數(shù)和減少心肌梗塞面積，改善MI后心室重構(gòu)【21】。

5.2 干細(xì)胞移植治療干細(xì)胞移植為目前治療缺血性心臟病的熱點(diǎn)之一。由于胚胎干細(xì)胞的研究受到倫理道德及取材困難等因素的影響，研究者把更多的希望寄予成體干細(xì)胞。目前用于心肌細(xì)胞研究的成體干細(xì)胞主要有骨髓干細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、內(nèi)皮祖細(xì)胞、骨骼肌干細(xì)胞等。Uemura等【22】在鼠心肌缺血導(dǎo)致的MI模型中發(fā)現(xiàn)，骨髓干細(xì)胞（BMSC）治療組心肌細(xì)胞Akt活性增加，TUNEL陽性細(xì)胞數(shù)明顯減少。BMSC預(yù)處理組可通過旁分泌途徑抑制心肌細(xì)胞凋亡，明顯縮減梗塞面積，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，減輕MI后左心室重構(gòu)。Berry等【23】將骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC）直接注入MI大鼠梗塞區(qū)及邊緣區(qū)表現(xiàn)為TUNEL陽性細(xì)胞減少，梗塞面積減少，心肌收縮和舒張功能改善。雖然干細(xì)胞改善缺血心肌功能的機(jī)制尚不明確，其治療結(jié)果存在爭議，但大多數(shù)研究表明干細(xì)胞治療缺血性心臟病是安全有效的，其最終療效需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、隨機(jī)雙盲、多中心的臨床研究后才能確定。

5.3 天然產(chǎn)物活性成分治療天然產(chǎn)物中許多活性成分具有良好的抗心肌細(xì)胞凋亡的作用，這些成分主要集中于生物堿、苷類、萜類和黃酮類等化合物中。羥基積雪草苷（MA）是積雪草中的一種主要萜類化合物，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)MA預(yù)處理的缺血所致的大鼠MI模型中乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶釋放減少，超氧化物歧化酶活性增強(qiáng)，丙二醛濃度及CRP活性顯著降低，心肌細(xì)胞凋亡減輕，心肌梗塞面積縮小【24】。Ling等【25】研究發(fā)現(xiàn)，四方蒿總黃酮通過調(diào)節(jié)Bcl-2家族（Bcl-2表達(dá)增強(qiáng)，Bax表達(dá)降低）抑制心肌細(xì)胞凋亡，縮減心肌梗塞面積。綠茶的主要活性成分是表沒食子兒茶精沒食子酸酯（EGCG），Townsend等【26】研究發(fā)現(xiàn)，EGCG可通過抑制信號傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄活化因子-1（STAT-1）磷酸化，減少離體大鼠心臟中缺血誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡，縮減心肌梗塞面積，改善心功能。在培養(yǎng)的乳鼠心肌細(xì)胞中，經(jīng)EGCG預(yù)處理后同樣能夠抑制STAT-1自身酪氨酸701和絲氨酸727磷酸化，明顯減少缺血誘導(dǎo)的Fas受體表達(dá)，降低caspase-3活性，抑制心肌缺血損傷誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡。從苦苣中提取的單體木犀草素-7-O-β-D-葡萄糖苷可明顯減少缺氧培養(yǎng)的乳鼠心肌細(xì)胞凋亡，使凋亡小體數(shù)目降低【27】。5.4 聯(lián)合治療隨著對MI心肌細(xì)胞凋亡的研究深入，大量藥物治療可以減少心肌細(xì)胞凋亡，改善MI后心功能。有研究發(fā)現(xiàn)，MI發(fā)生時一些炎癥因子參與其中【12，28】，通過研究炎癥因子與細(xì)胞凋亡的關(guān)系，抗炎類藥物可能會成為今后抑制MI心肌細(xì)胞凋亡的一個重要策略之一。另外，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑（BB）、他汀類藥物等都顯示出一定的療效。最近研究發(fā)現(xiàn)，通過藥物和治療方法之間的聯(lián)合運(yùn)用顯示出優(yōu)于單獨(dú)運(yùn)用其中任一方法的療效。Boyle等【30】在缺血誘發(fā)的MI裸大鼠中分別通過ACEI和BB治療、內(nèi)皮祖細(xì)胞移植（EPC）治療、EPC和ACEI/BB治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ACEI和BB治療組在局部遠(yuǎn)離梗塞區(qū)減少75%的心肌纖維化，EPC治療組通過誘導(dǎo)梗塞邊緣區(qū)血管形成而阻抑此區(qū)域81%的心肌細(xì)胞凋亡，EPC聯(lián)合ACEI/BB治療組改善左心室功能的效果優(yōu)于單獨(dú)運(yùn)用其中任一方法。Li等【31】在MI大鼠心肌內(nèi)直接注射Bcl-2基因修飾的MSC與單獨(dú)MSC移植相比，心肌細(xì)胞存活率明顯升高，梗塞面積減少17%，心功能恢復(fù)顯著。

6 小結(jié)心肌缺血可導(dǎo)致心肌梗塞，國內(nèi)外針對缺血引起的心肌梗塞中細(xì)胞凋亡的研究日益深入，并對參與心肌細(xì)胞凋亡的相關(guān)因子進(jìn)一步明確，為此研發(fā)的一系列治療方法及藥物已經(jīng)或即將應(yīng)用到臨床。但基因治療中載體的選擇、基因表達(dá)的調(diào)控等問題尚未解決，干細(xì)胞移植治療仍缺乏大量隨機(jī)雙盲的臨床證據(jù)，而聯(lián)合治療則顯示出了更佳的療效。另外，天然產(chǎn)物活性成分因其資源豐富、毒副作用少、療效獨(dú)特已引起廣泛關(guān)注，從天然產(chǎn)物中尋找有效的活性成分抑制心肌細(xì)胞凋亡將成為防治MI極具潛力的途徑之一。

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