淄博市醫(yī)師申請(qǐng)表:
姓 名 | 性 別 | 近期二 寸免冠 正面半 身照片 (單位蓋章) |
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出生年月 | 民 族 | |||||||
畢業(yè)學(xué)校 | 學(xué) 歷 | |||||||
畢業(yè)證書編號(hào) | 專 業(yè) | |||||||
身份證號(hào)碼 | ||||||||
準(zhǔn)考證號(hào) | 考試成績(jī) | |||||||
工作單位: | ||||||||
登記號(hào)(機(jī)構(gòu)代碼): | ||||||||
通訊地址: | ||||||||
郵政編碼 | 聯(lián)系電話 | |||||||
申請(qǐng)授予醫(yī)師資格級(jí)別及類別: 申請(qǐng)人簽名:醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理 年 月 日 |
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單位意見: 負(fù)責(zé)人: 公 章 年 月 日 |
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市級(jí)衛(wèi)生行政部門初審意見 級(jí)別: 類別: 負(fù)責(zé)人: 公 章 年 月 日 |
省級(jí)衛(wèi)生行政部門意見 類別: 醫(yī)師資格 證書編碼:醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理 負(fù)責(zé)人: 公 章 年 月 日 |
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注:此表一式二份,一份存申請(qǐng)人人事檔案,一份留省級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。 |
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