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淄博市醫(yī)師申請(qǐng)表

2014-09-18 15:47  來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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淄博市醫(yī)師申請(qǐng)表:

姓 名   性 別   近期二
寸免冠
正面半
照片
(單位蓋章)
出生年月   民 族  
畢業(yè)學(xué)校   學(xué) 歷  
畢業(yè)證書編號(hào)   專 業(yè)  
身份證號(hào)碼  
準(zhǔn)考證號(hào)   考試成績(jī)  
工作單位:
登記號(hào)(機(jī)構(gòu)代碼):
通訊地址:
郵政編碼   聯(lián)系電話  
申請(qǐng)授予醫(yī)師資格級(jí)別及類別:

申請(qǐng)人簽名:醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理
年 月 日
單位意見:
負(fù)責(zé)人: 公 章
年 月 日
市級(jí)衛(wèi)生行政部門初審意見

級(jí)別:
類別:

負(fù)責(zé)人:
公 章
年 月 日
省級(jí)衛(wèi)生行政部門意見

類別:

醫(yī)師資格
證書編碼:醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理

負(fù)責(zé)人:
公 章
年 月 日
注:此表一式二份,一份存申請(qǐng)人人事檔案,一份留省級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。

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