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執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證變更表：
醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 |
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姓 名：_______________________________________ |
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醫(yī) 師 資 格 級別： _________執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師______________________________ |
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類別：____臨床/中醫(yī)/口腔/公共衛(wèi)生___________________________________ |
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醫(yī)師資格證書 編碼：_______________________________________ |
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原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼：_______________________________________ |
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填 表 時 間： 年 月 日 |
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中 華 人 民 共 和 國 衛(wèi) 生 部 監(jiān) 制 |
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| 姓 名 | 性 別 | 貼上 |
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| 出 生 年 月 | 民 族 | |||||||
| 學 歷 | 所 學 系、 專業(yè) |
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| 家庭地址及 郵 政 編 碼 |
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| 專業(yè)技術(shù)職務任 職 資 格 | 住院醫(yī)師/主治醫(yī)師/副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師 |
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| 身份證號碼 | ||||||||
| 原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名 稱及登記號 |
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| 原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)地址 |
郵 政 編 碼 |
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| 原執(zhí)業(yè) 級別 |
原執(zhí)業(yè)類別 | |||||||
| 獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時間 |
填紅本上日期 不是助理的別填 |
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| 獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間 |
填紅本上日期 |
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| 何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分 |
無 |
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| 個 人 工 作 經(jīng) 歷 | |||
| 時 間 | 單 位 | 技 術(shù) 職 務 | 證 明 人 |
原單位 |
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| ***——至今 | 北京大學第三醫(yī)院 |
同上“任職資格” | 科主任/導師 |
| 身體和健 康狀況 |
良好（門診體檢章） |
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| 其它要說 明的問題 |
無 |
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申 請 人 簽 字： 年 月 日 |
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| 擬變更注 冊 事項 |
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| 變更注冊 理由 |
變更執(zhí)業(yè)地點 申請人簽字： 年 月 日 |
| 原執(zhí)業(yè)機 構(gòu) 意見 |
印 章 負責人： 年 月 日 |
| 原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)上級主 管部門 審批意見 |
印 章 負責人： 年 月 日 |
| 原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見 | 印 章 負責人： 年 月 日 |
| 擬執(zhí)業(yè)機 構(gòu)意見 |
級別：同封面 類別：同封面 擬聘用的科目 印 章 負責人： 年 月 日 |
| 擬執(zhí)業(yè)機 構(gòu)上級主 管部門審 批意見 |
級別：同封面 類別：同封面 擬聘用的科目 印 章 負責人： 年 月 日 |
| 衛(wèi)生行政 部門審批 意見 |
最后一頁統(tǒng)統(tǒng)的不要填 執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號： 機構(gòu)地址及編碼： 級 別： 類 別： 聘 用 的 科 目： 印 章 負 責 人： 年 月 日 |
| 醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼 |
執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理 |
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 |
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