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手術(shù)醫(yī)師授權(quán)申請表：
XXXXXX醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表
| 姓 名 | 性 別 | 年 齡 | ||||
| 最高學(xué)歷 | 職 稱 | 獲現(xiàn)職稱后從事臨床工作時間 | ||||
| 申請時間 | 所在�？� | |||||
| 專 業(yè) | 身份證號 | |||||
| 資格證號 | 工 號 | |||||
| 執(zhí)業(yè)證號 | 聯(lián)系電話 | |||||
| 申請手術(shù)醫(yī)師級別（√） | 低年資住院醫(yī)師 □ 高年資住院醫(yī)師 □ 低年資主治醫(yī)師 □ 高年資主治醫(yī)師 □ 低年資副主任醫(yī)師 □ 高年資副主任醫(yī)師 □ 主 任 醫(yī) 師 □ |
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| 申請手術(shù)級別（√） | Ⅰ級手術(shù) □ Ⅱ級手術(shù) □ Ⅲ級手術(shù) □ Ⅳ級手術(shù) □ 新手術(shù) □ | |||||
| 申請理由： | 醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理 |
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| 科室討論意見： 科主任簽名： 年 月 日 |
專家小組意見： 醫(yī)務(wù)科簽章： 年 月 日 |
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| 管理委員會意見： 主 任： 年 月 日 |
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注：1.請附專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘書、醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件（含姓名頁和蓋章頁，復(fù)印統(tǒng)一使用A4紙）。
2.填寫科室討論意見時需寫清是否同意手術(shù)醫(yī)師申請的級別及手術(shù)級別，若按規(guī)定同意其開展部分更高級別的手術(shù)的須附注具體手術(shù)名稱。
3.開展新手術(shù)職稱必須為主任醫(yī)師。
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