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手術(shù)醫(yī)師資格申請表

2014-10-17 13:49 　來源：醫(yī)學教育網(wǎng)  　　打印 | 收藏 |
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手術(shù)醫(yī)師資格申請表：

XXXXXX醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表

姓 名 　 性 別 　 年 齡 　
最高學歷 　 職 稱 　 獲現(xiàn)職稱后從事臨床工作時間 　
申請時間 　 所在�？� 　
專 業(yè) 　 身份證號 　
資格證號 　 工 號 　
執(zhí)業(yè)證號 　 聯(lián)系電話 　
申請手術(shù)醫(yī)師級別（√） 低年資住院醫(yī)師 □ 高年資住院醫(yī)師 □
低年資主治醫(yī)師 □ 高年資主治醫(yī)師 □
低年資副主任醫(yī)師 □ 高年資副主任醫(yī)師 □
主 任 醫(yī) 師 □
申請手術(shù)級別（√） Ⅰ級手術(shù) □ Ⅱ級手術(shù) □ Ⅲ級手術(shù) □ Ⅳ級手術(shù) □ 新手術(shù) □
申請理由：
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科室討論意見：

科主任簽名：
年 月 日		 專家小組意見：

醫(yī)務(wù)科簽章：
年 月 日
管理委員會意見：
主 任：
年 月 日
             

注：1.請附專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘書、醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件（含姓名頁和蓋章頁，復(fù)印統(tǒng)一使用A4紙）。

2.填寫科室討論意見時需寫清是否同意手術(shù)醫(yī)師申請的級別及手術(shù)級別，若按規(guī)定同意其開展部分更高級別的手術(shù)的須附注具體手術(shù)名稱。

3.開展新手術(shù)職稱必須為主任醫(yī)師。

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