中藥學(xué)案例分析：

注射藥物引起的醫(yī)療事故糾紛

案情

×××，現(xiàn)年十七歲，今年×月十四日因患外感和支氣管哮喘病住×衛(wèi)生院治療。當(dāng)天晚上，由拉窗簾落下塵土引起哮喘發(fā)作，值班張醫(yī)師給皮下注射腎上腺素0.5毫克，口服氨茶鹼1片，必嗽平2片，舒喘靈1片，很快緩解，哮喘停止，安然入睡。十五日，十六日兩天正常，沒有打針吃藥，中午還外出出買東西。

十六日晨因病房打掃衛(wèi)生，又引起哮喘，張醫(yī)師又給皮下注射腎上腺上素0.5毫升，又給氟美松10毫克，口服氨茶鹼等藥物后緩解，哮喘停止發(fā)作。當(dāng)日中午自己回家吃飯，十八、十九兩天正常，還曾騎自行車去洗澡。

二十日上午自述“有點(diǎn)憋氣”，我去值班室找到值班大夫李××，其未作任何檢查，給注射了腎上腺素0.5毫克～1.0毫克。過一會(huì)兒，李醫(yī)師問我女兒“還憋氣嗎？”我女兒回答：“不憋氣了。”稍后我女兒又鬧心慌，當(dāng)時(shí)我摸脈搏跳動(dòng)是每分鐘136次，我立即要求李大夫給打解救藥，要求打激素（根據(jù)以往在其它醫(yī)院治療的經(jīng)驗(yàn)）�？墒潜吃鴥纱握依钺t(yī)師，均不予理睬，約在七時(shí)二十五分李大夫叫護(hù)士又打腎上腺素。這一下我可急了，立即阻止不讓他們打。我和李大夫吵起來了。李大夫說：“我是大夫，還是你是大夫？”我說：“相隔時(shí)間太近了，還不到十分鐘就打第二針腎上腺素，這和一起打有什么區(qū)別？”當(dāng)時(shí)我女兒也不讓打針，李醫(yī)師說：“住我們醫(yī)院，就要我們負(fù)責(zé)，你們要服從治療！”這時(shí)護(hù)士問：“打不打？”李醫(yī)師說：“打！”又是0.5毫克。我發(fā)瘋似地喊：“這針可是你讓打的，出了一切后果由你負(fù)責(zé)。”李醫(yī)師：“由我負(fù)責(zé)”。

但是懼怕使我聯(lián)想起前四年孩子在家里發(fā)病的時(shí)候，打了兩次腺素差點(diǎn)喪命，由于發(fā)現(xiàn)得早，及時(shí)給打了氟美松10毫克才緩解，急送醫(yī)院搶救才脫險(xiǎn)。所以，我這次強(qiáng)烈要求大夫給我女兒打氟美松。李大夫說：“醫(yī)院沒有此藥”，我追問：“平時(shí)門診還有，為什么今天就沒有了？”為了救我的女兒，我跑步回家（來回只需址分鐘的路程），取回六支氟美松，交給了李醫(yī)師。我放下藥轉(zhuǎn)身去病房一看，壞了，孩子的臉都青了，我大喊：“不好了！”這時(shí)李大夫才過來，我請(qǐng)求給打激素，可李大夫?yàn)榱司S護(hù)他個(gè)人的“醫(yī)道尊嚴(yán)”，拿來的氟美松也不給打。也不量血壓，不測心率，不做心電圖，卻一意孤行，再次打了緊上腺素0.5毫克，又在不到五分鐘的時(shí)間里再次注射腎上腺素1.0毫克。當(dāng)時(shí)我女兒還能講話，她說：“打吧，打死我饒不了你！”這第四針腎上腺素打進(jìn)去不一會(huì)兒，孩就突然向后一躺，兩眼一翻，兩腿一伸，手和腳全青了。我抱著一線的希望，苦苦怏求李大夫給搶救，李醫(yī)師最后才說：“打5毫克氟美松”，其它醫(yī)務(wù)人員把我叫出病房，他們又給孩子打了強(qiáng)行針，進(jìn)行人工呼吸，可是已經(jīng)晚了，孩子已經(jīng)死了。八時(shí)左右叫來一輛護(hù)車，送市級(jí)醫(yī)院搶救仍未能搶救過來。

我女兒死亡的過程，都是我親眼所見。

事故發(fā)生以后該衛(wèi)生院不顧事實(shí)真相，不追查被告人的責(zé)任，不上報(bào)，反而走后門，拉關(guān)系，千方百計(jì)推卸責(zé)任。

我要求人民法院重事實(shí)，重調(diào)查研究，為我女兒伸張正義，我為女兒伸冤，對(duì)該衛(wèi)生院李醫(yī)師草菅人命的犯罪行為給予嚴(yán)肅處理，并賠償我由此而造成的經(jīng)濟(jì)損失。

被答辯人之女因低燒，咳喘于已十余年，此次住院有咳喘較重伴陣發(fā)性胸悶、氣喘、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)伴有嘔吐、煩燥不安、不能平臥等臨表現(xiàn)。這些表現(xiàn)均來自患者的主訴及家屬的介紹，且病歷均有記載，絕非如被答辯人所言“身體一直很好”，“此次只是患有輕型外感”。

起訴書稱患者死亡與使用腎上腺素有關(guān)，這是違背科學(xué)的。根據(jù)《中華人民共和國藥典》（1977年版）規(guī)定腎上腺素用于過敏性休克、支氣管哮喘等病，常用量皮下注射一次0.5～1.0毫克，《內(nèi)科手冊》（上海第二醫(yī)學(xué)院編）記載，支氣管哮喘用腎上腺素治療每次0.3～0.5～毫克皮下注射，必要時(shí)10-15分鐘重復(fù)一次等。多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)學(xué)理論都認(rèn)為腎上腺素是治療支所管哮喘的有效藥物，對(duì)本患者使用腎上腺素治療是對(duì)癥的。×市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)對(duì)此醫(yī)療糾紛進(jìn)行鑒定時(shí)，也肯定了對(duì)該患者使用腎上腺素是正確的。尸體解剖證明患者死亡的原因是哮喘持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致的縱膈氣腫，這是由于病情發(fā)展的結(jié)果。而使用腎上腺素?zé)o論如何也無法導(dǎo)致患者的縱膈氣腫。因此，本答辯人正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為對(duì)患者之死亡應(yīng)負(fù)責(zé)任的要求是沒有根據(jù)的。

另外，起訴書把幾次使用腎上腺素的時(shí)間，由原來的正常時(shí)間之隔，謊稱間隔時(shí)間很短，這是捏和造事實(shí)。用藥的時(shí)間均有據(jù)可查，有醫(yī)療記錄為證。

綜上所述，有保護(hù)本答辨人的合法權(quán)益，正常履行醫(yī)生的職責(zé)，請(qǐng)人民法院依法判決如答辨之目。

×市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)受××區(qū)衛(wèi)性局的委托，于×年×月×日，×月×日分兩次在市衛(wèi)生局召開關(guān)于×××死亡醫(yī)療問題鑒定會(huì)，參加會(huì)議的除鑒定委員會(huì)成員外，還邀請(qǐng)××法院，××區(qū)衛(wèi)生局，××單位，×衛(wèi)生院的有關(guān)負(fù)責(zé)同志列席了會(huì)議。

會(huì)上經(jīng)治醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員介紹了患者治療的經(jīng)過及注射有關(guān)藥物的時(shí)間和劑量，死者家屬申訴了意見。與會(huì)成員詳細(xì)審閱了住院病歷、尸檢報(bào)告、醫(yī)囑本等，進(jìn)行了認(rèn)真地討論。

1.病歷摘要

患者×××，女，17歲，因咳喘低燒一周于×年×月14日住×衛(wèi)生院進(jìn)行治療，從病史上追溯患者哮喘已十余年，與季節(jié)有關(guān)，經(jīng)常服用激素、抗生素等物。于一周來咳喘發(fā)作，以早晚為重，陣發(fā)性胸悶，呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)伴嘔吐，并有煩燥不安，頭疼出冷汗，不能平臥等癥狀，體溫波動(dòng)在37.5℃左右，每次發(fā)作數(shù)小時(shí)，用藥后可緩解。以往經(jīng)常用氟美松、氨素堿、舒喘靈、腎上腺素、氣霧止喘劑。入院時(shí)檢查：體溫37.2℃脈搏80次/分鐘，呼吸16次/分鐘，血壓120/60毫米汞柱，神志清醒、自動(dòng)體位、呼吸平穩(wěn)、氣管居中、胸廊對(duì)稱、桶狀胸、肋間隙無明顯增寬，肺叩診呈過清音雙肺布滿哮鳴音及少許濕性羅音，心界不大、律齊、心率80/分鐘，肺動(dòng)脈瓣第二音高乾、各瓣膜未聞病理性雜音，腹軟、無觸壓疼，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血紅蛋白13.5克，白血球5000/立方毫米，中性占81%；淋巴細(xì)胞占18%；尿蛋白（±），白細(xì)胞1～2；胸部X片示雙肺紋理增多，透明度增強(qiáng)，心左緣肺動(dòng)脈段明是飽滿。

心電圖：竇性心動(dòng)地速、Tavp低平。入院時(shí)診斷：支氣管哮喘，阻塞性肺氣腫、肺功能Ⅱ通訊。

入院后病情穩(wěn)定，給以常規(guī)控制感染，解痙平喘去痰藥物（當(dāng)時(shí)病人晚上去家看電視，晨起給家里買早點(diǎn)）。入院后當(dāng)晚急性哮喘發(fā)作一次，經(jīng)皮下注射腎上腺素0.5毫克后緩解，入院后第四天晨八時(shí)（17），哮喘再次發(fā)作，給腎上腺素0.5毫克后癥狀又行緩解，11時(shí)20分又喘，煩燥不安，唇、甲紫紺，心率98次/分鐘，給吸氧氣，靜脈注射氨茶鹼0.25毫克，一小時(shí)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咳喘基本消失。隔日（19日）哮喘再次發(fā)作，先后兩次給腎上腺素的癥狀緩解。入院后第七天（20日）晨5時(shí)02分又再次哮喘發(fā)作，再次注射腎上腺素0.5毫克，6時(shí)20分癥狀加劇，再次注謝腎上腺素0.5毫克，吸氧。用藥后癥狀一度緩解之后，又出現(xiàn)憋氣、喘息、呼吸困難、煩燥、端坐位、不能平臥、唇、甲明顯發(fā)鉗，雙肺布滿哮鳴音，心率110次/分鐘，再給腎上腺素0.5毫克，十分鐘后癥狀驟然加劇，病情危重，血壓70/？毫米汞柱，隨即聽不到血壓，即給腎上腺素1.0毫克，氟美松10毫克，無效死亡。又急轉(zhuǎn)×市級(jí)醫(yī)院搶救無效。

2.分析意見：

①根據(jù)病嚦啟示，患者自幼患哮喘性支氣管炎，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治好轉(zhuǎn)。此次因哮喘加重，低燒一周入院后曾幾次發(fā)生喘息經(jīng)治緩解。×月20日早再次發(fā)作，經(jīng)治無效死亡。死后經(jīng)尸檢證實(shí)主要病理改變系喘息性支氣管炎、阻塞性及間質(zhì)性肺氣腫、肺原性心臟病、縱膈氣腫。直接死亡原因是哮喘持續(xù)狀態(tài)，導(dǎo)致縱膈氣肺。

②患者為哮喘持續(xù)狀態(tài)，使用腎上腺素是可以的，此藥物可以解除支氣管痙攣而達(dá)治療目的，因其有興奮心臟的作用，當(dāng)用量過大可引起血壓驟升，心律失常，嚴(yán)重者可以發(fā)展為室顫。此例在該藥物使用上中劑量偏大，但患者血壓既無急劇升高又無室顫的臨床表現(xiàn)，故該藥不是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。

③有關(guān)醫(yī)生為患者搶救治療時(shí)所采取的措施不夠全面，治療經(jīng)驗(yàn)足，服務(wù)態(tài)度不夠好，未能認(rèn)真聽取家必的意見并做好解釋工作，衛(wèi)生院管理制度上不夠健全，病歷記錄不完善，這些都待有改進(jìn)。

3.結(jié)論意見：

鑒于患者死亡原因是疾病發(fā)展的結(jié)果，并非醫(yī)療上存在不足所致，故該例構(gòu)不成醫(yī)療事故。

該鑒定意見書由委托鑒定單位轉(zhuǎn)發(fā)有關(guān)單位及個(gè)人，并做好接待和解釋工作。

臨床診斷：支氣管哮喘，阻塞性肺氣腫，肺動(dòng)能Ⅱ級(jí)，喘息性支氣管炎伴有繼發(fā)感染。

氣道阻塞及阻塞性間質(zhì)性肺氣腫形成，縱隔氣腫，頸、肩部，面部皮下氣腫，兩肺見有出血灶。

心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈圓椎增寬，左、右心肌萎縮，右心室脂肪浸潤，心肌內(nèi)脂褐素沉著，為肺原性心臟病。

肝臟腫、高度淤血及肝細(xì)胞變性，胃腸粘膜淤血、水腫，闌尾慢性炎癥，其形態(tài)細(xì)長，脾臟小結(jié)萎縮及高度淤血。

腎臟混濁腫脹、淤血、間質(zhì)水腫。

腎上腺皮質(zhì)變薄及類脂質(zhì)含量減少。

胰腺萎縮、化灶出現(xiàn)。

以上各臟器血管內(nèi)紅血球具有膠融現(xiàn)象。

死者的口唇、甲床、粘膜明顯紫紺，呈嚴(yán)重缺氧，前臂及兩下肢可見散在皮下出血點(diǎn)，左肘部可見注射針孔周圍皮下血腫形成。

死亡討論：

被檢者生前因患支氣管哮喘、心功能不全，并發(fā)感染而病情加得。因肺氣腫，尤以間質(zhì)性肺的腫導(dǎo)致縱膈氣腫，皮下氣腫造成嚴(yán)重呼吸障礙。因生前心功能較差，故使患者在缺氧狀態(tài)下導(dǎo)致死亡，缺氧呈慢性經(jīng)過及加劇，故又有Dic發(fā)生可能，這是促使其死亡的重要因素。

解剖中發(fā)現(xiàn)死者本身的免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)均呈現(xiàn)低下之形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。

處理

×市×區(qū)人民法院經(jīng)過詳細(xì)調(diào)查了解和充分的準(zhǔn)備工作后，兩次開庭公開審理此案，經(jīng)過法庭調(diào)查，雙方當(dāng)事人進(jìn)行辯論等一系列程序后，人民法院依法組成合議庭，書面判決如下：

查明：原告之女從7歲起患有哮喘性支氣管炎，曾住院治療過。本次住院因阻塞性肺氣腫，肺功能Ⅱ級(jí)住院，住院其間×月20日即住院后的第七天患者病情再次發(fā)作，經(jīng)急救無效死亡。又急轉(zhuǎn)×市級(jí)醫(yī)院急診室搶救仍無效。

經(jīng)尸體解剖檢查和×衛(wèi)生委托的×市醫(yī)療事故鑒定委員鑒定，認(rèn)為患者死亡的直接原因是哮喘持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致的縱隔氣腫所致。

根據(jù)市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論和《中華人民共和國藥典》所規(guī)定的使用劑量標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本院審判委員討論，同意市醫(yī)院事故鑒定委員會(huì)的鑒定意見，患者××系死于疾病，不是使用腎上腺素劑量過大所致，不屬于醫(yī)療事故。為此判如下：

一、駁回原告訴。

二、訴訟受理費(fèi)由原告負(fù)擔(dān)。

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