2015年4月10～12日，倍受矚目的“第八屆CSCO
乳腺癌高峰論壇暨2015北京乳腺癌論壇”在北京隆重召開。在10日上午的早期乳腺癌治療專場上，來自浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院的傅佩芬教授帶來了“2015 St. Gallen共識更新要點(diǎn)”的精彩講座-“保乳手術(shù)安全切緣”問題
傅佩芬教授：近幾年來，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的適用范圍一直是熱點(diǎn)問題。這項技術(shù)在中國得到了逐步發(fā)展，但總體而言，其發(fā)展步伐是落后于國際的。比如，ASCO前哨淋巴結(jié)指南中提到關(guān)于新輔助化療后能否進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢的話題，而這在當(dāng)前中國臨床實(shí)踐中實(shí)施的還非常少。
目前狀況下，在中國，前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)癥包括：
�、倏捎糜谑中g(shù)前臨床檢測認(rèn)為淋巴結(jié)陰性的患者。
�、趯τ谝恍┨厥馊巳旱慕缍�。比如，DCIS患者如果采取保乳手術(shù)，可免于前哨淋巴結(jié)活檢。DCIS患者如果行全乳切除術(shù)，就要考慮術(shù)前穿刺的抽樣檢查結(jié)果。因?yàn)檫@類患者的術(shù)后常規(guī)報告可能顯示合并浸潤性乳腺癌，故推薦在手術(shù)中進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。
�、蹖τ谀[塊＞5cm的妊娠期乳腺癌并不推薦做前哨淋巴結(jié)活檢。
此外，在本屆St. Gallen會議上，專家對新輔助治療后是否進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢這個話題，進(jìn)行了共識投票。專家普遍認(rèn)為對接受新輔助治療后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰的患者，是可以提供前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)機(jī)會的。這樣的理念也許離中國的臨床實(shí)踐稍微遠(yuǎn)一些，但也是我們努力的方向。Z1071研究的專家團(tuán)對這項技術(shù)的臨床應(yīng)用也進(jìn)行了一個探討，提出了Tidde技術(shù)的理念，即靶向的腋窩淋巴結(jié)清除。就是在新輔助化療前活檢時，盡量在活檢的淋巴結(jié)里面放上一個Mark，在化療后這些陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰的情況下，實(shí)施手術(shù)前要盡量在放置Mark的淋巴結(jié)里再放入一個導(dǎo)絲或核素粒子去引導(dǎo)，這樣在手術(shù)中可以保證這個淋巴結(jié)一定會被摘除，包括前哨淋巴結(jié)和標(biāo)記的淋巴結(jié)的定點(diǎn)摘除。這樣減少了腋窩淋巴結(jié)的假陰性率。而且核素法和藍(lán)染法聯(lián)合應(yīng)用也有利于降低這項技術(shù)的假陰性率。另外檢測三個淋巴結(jié)以上，也是降低假陰性率的一種做法。因此，未來中國乳腺前哨淋巴結(jié)技術(shù)的拓展和進(jìn)步非常值得看好。
在本次St. Gallen會議上，關(guān)于手術(shù)切緣的大部分意見是非常一致的。統(tǒng)一的認(rèn)識是認(rèn)同no ink on tumor，通俗的講是片子里面凡是染色的區(qū)域都不要出現(xiàn)一個腫瘤細(xì)胞，這就是陰性切緣的定義。不過，這樣的定義對于中國來說，有非常大的操作困難。因?yàn)檫@要求與病理科的通力合作，而且這項技術(shù)也會花費(fèi)非常大的醫(yī)療資源和醫(yī)療投入。但是隨著這種概念在國際上的普及，遲早也會在中國得到普及。
關(guān)于切緣問題，此次會議還探討了在一些特殊類型情況下，是否需要擴(kuò)大切緣。這些特殊情況包括腫瘤的一些不利因素，如年齡＜40歲的年輕患者，腫瘤類型是小葉癌，或單純DCIS，或伴有廣泛脈管內(nèi)浸潤的患者，以及新輔助治療后的患者。對于這些情況到底要不要擴(kuò)大切緣，在座專家團(tuán)意見比較統(tǒng)一，認(rèn)為只要能夠達(dá)到陰性切緣，并能達(dá)到預(yù)期美觀的保乳效果就可以。因?yàn)閷τ诨颊叨�，預(yù)后不會因此而打折扣，所以是不需要擴(kuò)大切緣的。
有爭議的問題集中在多中心、多灶性乳腺癌是否能夠做保乳手術(shù)。本次大會對此也進(jìn)行了探討，認(rèn)為多中心和多灶性乳腺癌只要術(shù)前分析中認(rèn)為它是可以達(dá)到保乳治療技術(shù)要求，達(dá)到陰性切緣，而且這些患者最終預(yù)后沒有比采取全乳切除術(shù)病人的預(yù)后更差，是可以行保乳治療的。因此，這個問題在St. Gallen會議上得到了基本一致的意見。
這兩年在整個浙江省，包括我們醫(yī)院，保乳術(shù)的理念更新是非�？斓�。幾年前，保乳手術(shù)的實(shí)施可能只占10%左右，這兩年已經(jīng)達(dá)到了30%。我認(rèn)為在中國普及保乳手術(shù)的觀念需要具備很多因素。首先，醫(yī)生的理念一定要更新，比如對于多中心、多灶性位置在乳頭附近，年齡很輕等特殊情況的患者，如果醫(yī)生對治療都猶猶豫豫，何談對患者做推薦？因此，醫(yī)生觀念一定要更新。其次，在患者中的宣傳力度也要加大。第三，就是醫(yī)療技術(shù)上的提高。現(xiàn)在越來越多地采用Oncoplastic手術(shù)，即腫瘤整形的技術(shù)，使得原來的一些不能保乳的患者能獲得了比較好的保乳效果，擴(kuò)大了保乳人群。這就響應(yīng)了上部分提到的，觀念在更新，保乳的數(shù)量也在增加。
在前哨淋巴結(jié)活檢方面，既往國內(nèi)由于受核素準(zhǔn)入的影響，很多單位只開展藍(lán)染法的前哨淋巴結(jié)活檢。我們醫(yī)院也是這樣。但是現(xiàn)在，我們醫(yī)院跟上了國際步伐，把藍(lán)染法和核素法結(jié)合，進(jìn)一步提高前哨淋巴結(jié)活檢的準(zhǔn)確性。至于新輔助治療后患者是不是要進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢的問題，非常高興的是自2014年指南發(fā)布以后，針對這類患者的治療實(shí)踐正在逐步展開。
