以下內(nèi)容為2015年10月23日“清華-長庚-梅奧醫(yī)學(xué)論壇”會場速記內(nèi)容，未經(jīng)詳細(xì)校對，未經(jīng)本人核對，僅供學(xué)習(xí)參考。
曾億郎：謝謝胡院長的報告，胡院長從“十二五”一些健康指標(biāo)的曝光，孕產(chǎn)婦的死亡率、人口的平均年齡幫我們回顧了“十二五”的成效，也從國家角度看未來“十三五”的規(guī)劃。健康中國是一個巨大的挑戰(zhàn)，巨大挑戰(zhàn)面臨的也是巨大機(jī)會。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)在這樣的環(huán)境下能夠找到什么樣的機(jī)遇，這是未來探索的目標(biāo)。
把場景拉到海峽對岸。臺灣長庚醫(yī)院現(xiàn)在已經(jīng)是10家醫(yī)院的一個醫(yī)療集團(tuán)，未來還籌建第11家，怎么在醫(yī)療集團(tuán)做精細(xì)化的管理，這是臺灣長庚醫(yī)院的一個經(jīng)驗(yàn)分享。很榮幸的介紹臺灣長庚醫(yī)院行政管理中心龔文華主任，大家都知道10個院區(qū)去管不是用人去管，行政中心管理層是臺灣長庚的大拿，把這樣的一個制度規(guī)劃落實(shí)到各院區(qū)去做。龔文華主任在長庚醫(yī)院從事醫(yī)療衛(wèi)生工作30幾年，從最低層的科長、部長、特助到主任，所有的職位都擔(dān)任過。有去臺灣長庚醫(yī)院“養(yǎng)生村”參觀過的大家都知道，“養(yǎng)生村”是王總在規(guī)劃整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集團(tuán)未來一個很重要的方向，龔主任就是幕后的一個核心人物，也是一個靈魂人物。我們歡迎龔文華主任。
臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院行政中心主任龔文華：各位貴賓，各位參加論壇的朋友，各位老師、各位同學(xué)，大家好！非常榮幸在這里和大家見面，還是談?wù)勯L庚。
我今天的報告大概分三部分：第一部分，因?yàn)槊總�地方的管理背景一定和過去發(fā)生的一些事情有直接關(guān)聯(lián)，所以第一部分談?wù)勗趺聪脶t(yī)院管理，背景怎么來的。第二部分、第三部分，我舉兩個長庚醫(yī)院面對自己的內(nèi)部，我們過去怎么想這個事情，怎么一直做到現(xiàn)在的。
（圖）這里大膽的用了一個價格曲線。當(dāng)供給量不夠的時候，價格在需求曲線上。怎么盡快達(dá)到一個平衡點(diǎn)的價格、一個市場的價格，尤其在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)里。這一段對于政府來講，應(yīng)該是越快能夠滿足這個點(diǎn)，是政府的期待。臺灣在2002年開始實(shí)施總額預(yù)算，某種程度上是進(jìn)入一個飽和點(diǎn)。過去醫(yī)療開始的時候，臺灣的經(jīng)濟(jì)大概1970年以后開始，政府做了一個很特別的事情，配合經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，開放了民辦非營利醫(yī)療興起。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，這一塊慢慢變大。進(jìn)入平衡點(diǎn)之前，任何國家都有政策還是能夠論量計酬。計酬部分有助于新進(jìn)來的機(jī)構(gòu)。再接著全民健保的實(shí)施，這之前零星的保險有20%，但是全民健保之后整個服務(wù)量變大，推進(jìn)了臺灣醫(yī)療加速走到平衡點(diǎn)。過去臺灣在醫(yī)療上的發(fā)展背景上有一個特別地方，就是民辦醫(yī)療這一段時間興起。
臺灣經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程，可以分為四個階段來看。（圖）在2000年之前，臺灣還是在一床難求的狀況。1970年代、1980年代、1990年的比例，和中國大陸這20年改革開放之后，床位數(shù)、主治醫(yī)師的部分還是不夠的，所以我們在這40年都有長足發(fā)展，整體上影響醫(yī)療需求的兩個最大因素，第一個是所得，這40年所得成長了40倍，第二個影響到醫(yī)療需求的部分就是人口，人口成長了1.7倍，總?cè)丝跀?shù)到2300多萬人。回頭看就個別醫(yī)療資源的投入、醫(yī)師的投入這40年中，每千人的醫(yī)師人數(shù)成長了4倍，病床成長了4倍。相信這樣的成長倍數(shù)可能是作出這樣的醫(yī)療供給，但是在建制上成長這么少是臺灣比較特別的地方，因?yàn)樗龅奶?jīng)濟(jì)了，這和醫(yī)療效率化的導(dǎo)入，從1970年代開始企業(yè)辦醫(yī)的時候會把企業(yè)管理的知識和方法帶進(jìn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)中。
在臺灣的醫(yī)療制度和它的背景。現(xiàn)在看到公立醫(yī)院當(dāng)然是公益，法人醫(yī)院也是不以盈利為目的，如果產(chǎn)生盈余不能做任何重新的分配，所以80%的床數(shù)超過85%的服務(wù)量是屬于公益性質(zhì)的，所以能夠支持臺灣在醫(yī)療政策上的發(fā)展傾向于這樣。法人床數(shù)，民辦醫(yī)療占66%-69%，我們也形成了一個競爭環(huán)境，這是臺灣在醫(yī)院管理上會走得更快。臺灣很自然的會發(fā)展到集團(tuán)性的醫(yī)院，甚至由醫(yī)院再發(fā)展到學(xué)校。規(guī)�；院缶陀欣趯？苹軓�(qiáng)烈、很普及的�？苹瘜︶t(yī)院的醫(yī)學(xué)研究和發(fā)展會有長足的進(jìn)化。對研究、教學(xué)的需求就會變大，進(jìn)而把整個醫(yī)療從疾病到照護(hù)這一段的光譜就慢慢建立起來。
進(jìn)入飽和期之后，今天談醫(yī)院管理，其實(shí)每個階段（不同），醫(yī)院管理路上不可能一套制度用到永久。我們在臺灣也有一些進(jìn)入到飽和階段，進(jìn)入凈化階段的時候有一些管理措施。事實(shí)上有部分在大陸也開始往這個方向走。從健保開始看，在所有的體制里面，除非一開始就走到自費(fèi)醫(yī)療的做法上，如果在做國民醫(yī)療大的部分，這個挑戰(zhàn)永遠(yuǎn)是持續(xù)的，我們用全民醫(yī)保開放的那個年代看，事實(shí)上很多費(fèi)用，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)50%是人工成本，在臺灣。在本地可能低一些。如果人工成本很低，量部分一受限，每年薪資部分就會把利益吃掉。所以總額之下要追求邊際貢獻(xiàn)成長又是困難。
（圖）用人成本持續(xù)增長。老年人口數(shù)持續(xù)增長。所以醫(yī)院面臨挑戰(zhàn)，在臺灣的總床數(shù)并沒有減少，但是臺灣的醫(yī)院家數(shù)在減少。簡單說是面臨到并購合并，對醫(yī)療的路來講，醫(yī)療不斷在進(jìn)步，費(fèi)用成本不斷地成長，怎么管控總體費(fèi)用，這是政府和民間都要共同努力的，所以醫(yī)院管理這條路是非常長期、非常辛苦的路。
下面談兩個部分。我們怎么看醫(yī)院？過去長庚醫(yī)院，在過去以公立醫(yī)院為主的范圍里，從別的行業(yè)跨進(jìn)醫(yī)療之后。每個醫(yī)院大概都有一些根本的東西，還是有一些文字的東西，我們把文字落實(shí)到將來每一張管理表格、每一張經(jīng)營表格都必須涵概這樣一些內(nèi)容。醫(yī)療的細(xì)節(jié)很多，必須要講清楚，做下一次更改的依據(jù)。醫(yī)療是個流程管理可以窗體化是必要的，因?yàn)閺?fù)雜所以還要計算機(jī)化。決策會開會作出一些決議出來，決議怎么樣實(shí)踐呢？就是透過這樣的做法，變成可行和具體的做法。
（圖）在我們談怎么建構(gòu)制度，開始的時候會把一些根本的東西拿出來。醫(yī)院太復(fù)雜了、太繁雜了，決定一個醫(yī)院的全部是有一個決策委員會，有一位最資深的醫(yī)師帶領(lǐng)所有的院長、副院長組成，在座的陳昱瑞教授過去長期擔(dān)任決策會的主任委員。這下面請各個科主任、部主任，高級的醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)參與到各個委員會。從各種外界、內(nèi)部變化中產(chǎn)生醫(yī)院要進(jìn)步的課題。在決策會也會產(chǎn)生這樣的課題。行政部門也會產(chǎn)生這些課題。這些課題有相關(guān)的會拿到會議上討論、決議，決議后，要有一個部門把今天所有談的東西變成真正可行的而且能夠跟蹤的，這是行政中心設(shè)立的基礎(chǔ)。在院區(qū)也有類似的分工，所以對于醫(yī)院來講，我們希望它是一個大家都能夠承擔(dān)責(zé)任、發(fā)展責(zé)任的醫(yī)院。當(dāng)然這里有一些管理工具的運(yùn)用。
我們怎么想這個醫(yī)院？如果把責(zé)任放在很多院長和主管身上，這是很辛苦的。醫(yī)院是很細(xì)的一個部門，在醫(yī)院做服務(wù)的人，但我不相信每個角落你都看得到。所以產(chǎn)生一個原則，如果讓更多人幫忙管理這個醫(yī)院的話，這個醫(yī)院可能有一些細(xì)微的地方會照顧的比較好。所以我們發(fā)展出一個“責(zé)任中心”，就是盡可能的分，分到最小組成。這個最小組成堆上去，有很多從大到小。過去每個月出報表的時候，決策會就是整個系統(tǒng)的，這個給全組委看，給董事長看的，它是我們所有決策會里面、所有責(zé)任中心里面一個最大的一個，它只分到最小的。長庚醫(yī)院到目前為止有2萬位同仁，我們現(xiàn)在分下去12700多個責(zé)任中心，并不是責(zé)任中心掛個名，每個月給你報表，你要根據(jù)報表答復(fù)。從這個體系中，把這些責(zé)任中心分出來。
什么叫責(zé)任中心？大概就是有人管的部門。這個醫(yī)院里面有�？啤�(nèi)科、外科，有收入的，我們叫收益中心。另外一部分叫成本中心，成本中心就固定給你這些表格。收益中心也給科主任這些表格。我們還培養(yǎng)了一批人，這批人我們叫做“�？平�(jīng)理”，這是醫(yī)院經(jīng)營的骨干，這些骨干必須協(xié)助醫(yī)院把這個專科，到底現(xiàn)在強(qiáng)在哪里，哪部分和競爭者比較是弱的，哪部分我們還有機(jī)會，他必須發(fā)展出來。在成本中心是要把成本轉(zhuǎn)過來的，過去征選醫(yī)院管理的時候，他進(jìn)來一個大禮堂，你告訴我你怎么把這個分?jǐn)偟礁骺迫�。這個人分出來以后，還要往下想，我希望很多人管。有收入的叫收益中心，沒有收入叫成本中心。有一部分發(fā)生的費(fèi)用要分?jǐn)偟�。過去有的科主任覺得對醫(yī)院貢獻(xiàn)太大了，但是他忘記了很多地方都有分?jǐn)偟呢?zé)任。收益中心往下管�？�。對一個科主任來講，我們最期待這個科主任做什么呢？希望他能夠把收入變大，引進(jìn)更多的技術(shù)，建立更好的口碑，有非常好的醫(yī)療品質(zhì)。這部分增加，但成本部分不增加或者透過它的助益降低成本。有些成本是你不要管的，水電、空調(diào)、打蠟、清潔這些成本不用跟我計較，但是有一些是可以注意的，這個專科里面的用人、直接人工，或者里面的計價材料和計價材料、計價藥品和計價藥品，如果這個科主任愿意，因?yàn)獒t(yī)療有一個特性，不會正好每一次的成長，成長到一個符合用人規(guī)模的，是慢慢成長的。這中間如果沒有成長上去，人都先補(bǔ)進(jìn)來，這個醫(yī)院大概永遠(yuǎn)沒有機(jī)會。所以怎么透過成本的運(yùn)用，因?yàn)槌杀绢愋偷姆謩e管理，我們今天介紹醫(yī)院里有太多的細(xì)節(jié)，醫(yī)院需要各個不同的�？苹蛘邔ｉL的人，但也希望他們都能夠承擔(dān)一些管理上的工作。
所以我們有很多報表，假如說這張報表是給主任委員看的，我們賦予它一個名稱，有代號的。這中間有各自的項目。（圖）不管是不是專科經(jīng)理，這些項目一定要隨手寫出來。（圖）這是我們醫(yī)院的目標(biāo)管理。
林口翁院長，他下面所有的科累計上來的就是責(zé)任中心，（圖）這個月做的目標(biāo)管理，這邊是他的績效。
（圖）各個�？聘沁@樣，是門診、住院、加護(hù)病房、開刀房。
（圖）在專科里要讓它知道核心競爭力在哪里？哪些是核心競爭力最強(qiáng)的項目，這些項目是否有衰退或者哪些部分還有相當(dāng)機(jī)會。所有的這12000個責(zé)任中心，我就是在
糖尿病那邊出工，我管到什么呢？我什么都沒有，我就管到兩個柜子，每個月有單子，我有進(jìn)料、用量，這樣的話我就有一個責(zé)任中心了，它就是一個要去幫忙醫(yī)院做這些管理的。
（圖）對我們來講績效獎金包括醫(yī)師的部分，我們醫(yī)師全員參加績效獎金。其他的同仁，絕對多數(shù)都在績效獎金的狀況。在大陸大家設(shè)定績效獎金覺得很嚴(yán)肅、很可怕。其實(shí)成功的績效獎金是讓人設(shè)了以后愿意去接受。我們要找到匯率、找到讓大家安心的基礎(chǔ)做一些鼓勵。
（圖）類似的我們還有很多獎金和管制方式。
精細(xì)化管理的一個特色，我們希望能夠運(yùn)用，（圖）這是長庚醫(yī)院現(xiàn)在的門診，有三個電腦，醫(yī)師看兩個，
護(hù)理這邊有一個和他同步的，長庚醫(yī)院已經(jīng)沒有任何紙張了，全部在網(wǎng)絡(luò)上、在電腦上作業(yè)。這個醫(yī)師早上來把卡片插進(jìn)去就開始啟動作業(yè)了，門診看完以后，按回車以后，整個過程大概27個動作。如果中間有需要檢查或者排住院，都可以同步出來。藥局開始送局。倉儲根據(jù)批價就去庫存，根據(jù)存量重新計算最新的訂購量。這個醫(yī)師按回車以后，電腦開始計算了，如果過去14分鐘內(nèi)70%人還沒有完成批價，60%人還沒有拿到藥。再過7分鐘還有60%的人沒有拿到藥，醫(yī)師處的處長電話要響了，手機(jī)要響了，辦公室的電腦要響了，是不是今天的速度有問題。類似這些我們可以在管理上去把它精細(xì)化的去做。
（圖）電子病歷標(biāo)準(zhǔn)版。我們現(xiàn)在已經(jīng)作出27個版本。計算機(jī)就是有這樣的好處，內(nèi)科、外科醫(yī)師看病歷不會一樣，大概我們都會滿足他。從里面可以看到他的手術(shù)、出院的病征，手術(shù)報告內(nèi)容。如果出現(xiàn)影象的時候，可以看到他需要的圖片。大概0.4秒就可以看到。在電子病歷中我們設(shè)定了很多他可能需要注意或者需要他管制的。這個藥如果過敏就會彈出黃色框。如果堅持要用的話，這個記錄被永遠(yuǎn)留下來。但是有一些不一定是問你，而是直接告訴你不可以這樣做。內(nèi)科系可以看檢查檢驗(yàn)，也可以看到相關(guān)的醫(yī)囑。他希望看最近兩年肝臟檢查的資料，不需要翻病歷那么多的資料，可能一個按鍵就可以解決。醫(yī)師是醫(yī)院里面產(chǎn)生真正效能的一個職務(wù)，因?yàn)槌酸t(yī)師簽名以外誰簽名醫(yī)保都不會給誰的，所以怎么樣在醫(yī)師的時間里做最充分、完整、準(zhǔn)確的運(yùn)用，這是醫(yī)院管理要注意的。
對于醫(yī)院管理來講這是一條永遠(yuǎn)走不完、永遠(yuǎn)要繼續(xù)走的路，培養(yǎng)一批專門的醫(yī)院管理人才隊伍也是非常重要的。我的報告到這里，謝謝各位！
