一位醫(yī)生的自述：改變一生從醫(yī)思維的病例

剛畢業(yè)時，我曾留在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院工作，學(xué)校規(guī)定剛畢業(yè)的醫(yī)生必須要到各科輪轉(zhuǎn)，類似于現(xiàn)在的規(guī)范化培訓(xùn)，那時大家都非常珍惜到各科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的機會，天天早上總是提早半小時上班，晚上大多要到八點多離開病房，根本無節(jié)假日，但總是覺得非常值得和充實！1984年的初夏，在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間，遇到了一例讓我終身難忘的病例，影響了我從醫(yī)的一生思維。

患者女性，近五十歲，家在溫州瑞安市邊遠的一個小山村，是村里的婦委會主任，因為癲癇持續(xù)狀態(tài)收住入院。30年過去了，她的身影雖已有點模糊了，但入住的那個床位還記得清清楚楚。

患者的入院診斷是原發(fā)性癲癇，癲癇持續(xù)狀態(tài)。癲癇俗稱羊癲瘋，用專業(yè)的話來講是一種慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征，以腦神經(jīng)元異常放電引起反復(fù)癇性發(fā)作為特征。用通俗的話來講，病人突發(fā)意識障礙或抽搐，重時有口吐白沫等，其中以癲癇持續(xù)狀態(tài)為最重，若不及時處理常易致殘，甚至死亡，應(yīng)緊急搶救。癲癇持續(xù)狀態(tài)時間越長，造成腦損害的程度越重，致殘率越高。

入院后，患者病情反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)四肢抽搐、意識障礙、兩眼向上凝視、口吐白沫，特別讓人揪心，病人真的非常痛苦。每次目睹病人的慘狀，我自己都有一種快要窒息的感覺。病人一發(fā)作，需要馬上急救，具體急救方法首先應(yīng)讓病人側(cè)臥位，防止呼吸道窒息，同時要盡快阻止抽搐的發(fā)作，其中最重要的藥物是安定，標(biāo)準(zhǔn)的方法是5%葡萄糖液250ml加安定80mg,快速靜脈滴注；讓人稍稍安慰的是患者對這種治療每次反應(yīng)不錯，都能較快地阻止抽搐的發(fā)作，問題是入院后病情總是反復(fù)發(fā)作，我們總不能二十四小時用安定，雖然想盡一切辦法，加了能加的其它藥物，一直沒能阻止癲癇大發(fā)作的發(fā)生，一天有時會發(fā)生好幾次，我們感到很無助，似乎死亡就很快會降臨這個患者的身上。

患者有癲癇病史近十年了，在溫州醫(yī)學(xué)院附屬一院、杭州和上海等多處診治過，診斷都是癲癇，一直在用苯妥英鈉治療（治療癲癇大發(fā)作藥物）。前七八年用藥后癥狀明顯減少，只是偶爾發(fā)作，最近兩年發(fā)作又明顯增加了，雖想了很多辦法，就是沒有辦法完全阻止癥狀的反復(fù)發(fā)作。

剛在介紹過了，患者是一個村的婦委會主任。經(jīng)過那個年代人一定會記得，那是一個瘋狂的年代，全民動員做計劃生育，連我這種剛畢業(yè)的年輕醫(yī)生，只要實習(xí)時手術(shù)好的，也去參加了這場“戰(zhàn)斗”.那時的婦委會主任為了做好計劃生育工作，可以說沒日沒夜，特別是到了夜上，挨家挨戶地去做工作，常常很遲回家，邊遠山村又沒有電，都是點著油燈或手電筒翻山越嶺，來回一走就是二十來里，有月亮的晚上還好，一到陰天或下雨，特別可怕，行走在山間的小路上，遠遠可聽見狗或不知是什么的野獸的可怕叫聲，讓人心里陣陣發(fā)寒（我是在84年春節(jié)去了永嘉縣昆陽公社，每天晚上一黑就出發(fā)，一根扁擔(dān)，挑著手術(shù)器械，爬十多里山路，去做計劃生育手術(shù)，所以感受特深）。

那年她病情越來越重，那時正好又到了計劃生育攻堅戰(zhàn)的關(guān)鍵時刻。為了完成計劃生育工作任務(wù)，只能堅持工作，她基本是每天回家都發(fā)作的。大家知道鄉(xiāng)下老百姓對這種疾病認(rèn)識不足，誰得了都會感到很不光彩，甚至認(rèn)為是前世做了什么壞事，當(dāng)然在那形勢下，作為一位婦女干部，更不能讓村里的老鄉(xiāng)知道，否則被人罵，計劃生育工作會更難做，只能自己默默承受著這一切。1984年春天過后，病人所主持的計劃生育工作終于可以暫時告一段落，病人的癥狀也越來越重，幾乎天天晚上發(fā)作，記憶力明顯下降，計算能力也明顯變差，她家里人再次陪她來住院，希望能把她的病情控制好一點。

病人的病情還在反復(fù)發(fā)作，我們還在不斷地忙，我還清楚記得，那天又發(fā)作了。我立即給她開了同樣的藥，5%葡萄糖液250ml加安定80mg,靜脈滴注。同時站在病人邊上，一邊安慰家人，一邊觀察病情。每當(dāng)液體輸入病人的靜脈，病人很快就不抽了，也就是液體輸入大概只有20ml左右，效果特別好。當(dāng)時自己就感到奇怪，只有20ml左右的液體，也就是說患者只用了很少劑量的安定，怎會效果如此神奇？當(dāng)時雖感到有點奇怪，但也沒有特別重視，沒有去深究為什么。以后每當(dāng)發(fā)作，就用同樣的藥，而每每液體輸上不久，病人癥狀就又控制了。這種現(xiàn)象的不斷地重復(fù)，我逐漸感到非常蹊蹺，似乎這種現(xiàn)象在提醒我們醫(yī)生點什么？似乎還有什么問題沒有解決？我就反復(fù)在想這個問題，一直想不通，不就給病人這么一點點安定嗎，有這么神奇嗎？這個現(xiàn)象讓自己痛苦了好幾天。

終于有一天早上，我突然想到：輸入的藥物除安定外，還有葡萄糖，難道是血糖的問題？大家知道那時化驗血糖是非常不容易的，不像現(xiàn)在馬上可以出結(jié)果，抽了血就是急診化驗也需要兩小時。當(dāng)患者又一次發(fā)作時，在用藥前，我立即抽了一個血，急送化驗室測血糖，再用上同樣的藥，結(jié)果也是一樣，一用上不久，病人的癥狀就控制了，當(dāng)時因為工作忙沒有再去想這個問題。兩個小時后結(jié)果出來了，讓我們?nèi)迫硕即蟪砸惑@的是：病人的血糖只有18mg/dl（正常是80——120mg/dl!病人的血糖是非常非常低，這個結(jié)果讓我們地徹底明白了，十年的“冤案”總于可以平反昭雪了，原來是低血糖惹的禍！這也就可以理解為什么該患者好發(fā)于夜里：因為工作忙，到晚上饑餓了，低血糖更容易發(fā)生。當(dāng)時沒有CT,只能剖腹探查，術(shù)后最后確診這胰島素細胞瘤，也就是說胰島素細胞瘤分泌大量胰島素，反復(fù)造成嚴(yán)重的低血糖，病人就出現(xiàn)四肢抽搐、意識障礙、兩眼向上凝視，口吐白沫，從臨床表現(xiàn)上要區(qū)分是癲癇還是嚴(yán)重低血糖是極其困難。可這個結(jié)果來得太晚了，等了十年啊，患者長期反復(fù)發(fā)作低血糖，腦功能已明顯障礙，真讓痛心??！至于為什么開始用苯妥英鈉治療有效呢？事后查了資料發(fā)現(xiàn)，苯妥英鈉有抑制胰島素分泌作用。這一切終于都得到了解釋！

這例病例的教訓(xùn)是深刻的，但留給我的是三十多年的思索，大家可能會說這種病例的診斷，在當(dāng)今或許會方便得多，不再會十年才“平反”,重要的是它改變了我的臨床思維，這才是最大的收獲！所謂的原發(fā)性癲癇，就是沒有辦法查清病因的癲癇，原發(fā)性高血壓是沒有辦法查清原因的高血壓等等。在以后的三十多年實踐中，至少我是不會隨便去診斷原發(fā)性癲癇的，高血壓患者也同樣努力去查原因，因為有了這種思維，很多診斷為“原發(fā)性”的病人查清了病因，得到了徹底的治療。第二個改變了我的思維方式就是：不管什么專家或大醫(yī)院診斷過，有時還是會有問題的，要密切觀察病情，要多問診斷有問題嗎？只有這樣才能少出差錯。第三個方面是，觀察病情太重要了，中國前輩為什么把醫(yī)師定名為臨床醫(yī)師，一個不在床邊觀察病情的醫(yī)生，一定不是個好醫(yī)師！