天
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因/臨床表現(xiàn)/診斷/治療是中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科主治醫(yī)師考試會(huì)涉及的內(nèi)容,為了幫助各位中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科主治醫(yī)師考生更好地備考復(fù)習(xí),醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因/臨床表現(xiàn)/診斷/治療的相關(guān)考點(diǎn)小結(jié)如下:
一、西醫(yī)病因、病理變化
1.病因
尚未完全明確。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)與環(huán)境、細(xì)胞、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)的疾病。
(1)細(xì)菌因素
實(shí)驗(yàn)研究表明A組鏈球菌及菌壁有肽聚糖(peptidoglycan)可能為RA發(fā)病的一個(gè)持續(xù)的刺激原,A組鏈球菌長(zhǎng)期存在于體內(nèi)成為持續(xù)的抗原,刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體,發(fā)生免疫病理?yè)p傷而致病。支原體所制造的關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型與人的RA相似,但不產(chǎn)生人的RA所特有的類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)。在RA病人的關(guān)節(jié)液和滑膜組織中從未發(fā)現(xiàn)過(guò)細(xì)菌或菌體抗原物質(zhì),提示細(xì)菌可能與RA的起病有關(guān),但缺乏直接證據(jù)。
(2)病毒因素
RA與病毒,特別是EB病毒的關(guān)系是國(guó)內(nèi)外學(xué)者注意的問(wèn)題之一。研究表明,EB病毒感染所致的關(guān)節(jié)炎與RA不同,RA病人對(duì)EB病毒比正常人有強(qiáng)烈的反應(yīng)性。在RA病人血清和滑膜液中出現(xiàn)持續(xù)高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗體,但到目前為止在RA病人血清中一直未發(fā)現(xiàn)EB病毒核抗原或殼體抗原抗體。
(3)遺傳因素
本病在某些家族中發(fā)病率較 高,在人群調(diào)查中,發(fā)現(xiàn)人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)-DR4與RF陽(yáng)性患者有關(guān)。HLA研究發(fā)現(xiàn)DW4與RA的發(fā)病有關(guān),患者中70%HLA-DW4陽(yáng)性,患者具有該點(diǎn)的易感基因,因此遺傳可能在發(fā)病中起重要作用。
(4)性激素
研究表明RA發(fā)病率男女之比為1∶2~4,妊娠期病情減輕,服避孕藥的女性發(fā)病減少。動(dòng)物模型顯示LEW/n雌鼠對(duì)關(guān)節(jié)炎的敏感性高,雄性發(fā)病率低,雄鼠經(jīng)閹割或用β-雌二醇處理后,其發(fā)生關(guān)節(jié)炎的情況與雌鼠一樣,說(shuō)明性激素在RA發(fā)病中起一定作用。
寒冷、潮濕、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、精神因素等,常為本病的誘發(fā)因素,但多數(shù)患者前常無(wú)明顯誘因可查。
2.病理變化
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)為病變的組織變化雖可因部位而略有變異,但基本變化相同。其特點(diǎn)有:①?gòu)浡蚓窒扌越M織中的淋巴或漿細(xì)胞浸潤(rùn),甚至淋巴濾泡形成。②血管炎,伴隨內(nèi)膜增生管腔狹小、阻塞,或管壁的纖維蛋白樣壞死。③類(lèi)風(fēng)濕性肉芽腫形成。
(1)關(guān)節(jié)腔早期變化滑膜炎,滑膜充血、水腫及大量單核細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),有時(shí)有淋巴濾泡形成,常有小區(qū)淺表性滑膜細(xì)胞壞死而形成的糜爛,并覆有纖維素樣沉積物。后者由含有少量γ球蛋白的補(bǔ)體復(fù)合物組成,關(guān)節(jié)腔內(nèi)有包含中性粒細(xì)胞的滲出物積聚。沒(méi)膜炎的進(jìn)一步變化是血管翳形成,其中除增生的纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管使沒(méi)膜絨毛變粗大外,并有淋巴濾泡形成,漿細(xì)胞和粒細(xì)胞浸潤(rùn)及不同程度的血管炎,滑膜細(xì)胞也隨之增生。在這種增生滑膜細(xì)胞,或淋巴、漿細(xì)胞中含有可用熒光素結(jié)合的抗原來(lái)檢測(cè)出類(lèi)風(fēng)濕因子、γ球蛋白或抗原抗體原合物。
血管翳可以自關(guān)節(jié)軟骨邊緣處的滑膜逐漸向軟骨面伸延,被覆于關(guān)節(jié)軟骨面上,一方面阻斷軟骨和滑液的接觸,影響其營(yíng)養(yǎng)。另外也由于血管翳中釋放某些水解酶對(duì)關(guān)節(jié)軟骨,軟骨下骨,韌帶和肌腱中的膠原基質(zhì)的侵蝕作用,使關(guān)節(jié)腔破壞,上下面融合,發(fā)生纖維化性強(qiáng)硬、錯(cuò)位,甚至骨化,功能完全喪失,相近的骨組織也產(chǎn)生廢用性的稀疏。
(2)關(guān)節(jié)外病變有類(lèi)風(fēng)濕性小結(jié),見(jiàn)于約10%~20%病例。在受壓或摩擦部位的皮下或骨膜上出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕性網(wǎng)芽腫結(jié)節(jié),中央是一團(tuán)由壞死組織、纖維素和含有IgG的免疫復(fù)合物沉積形成的無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì),邊緣為柵狀排列的成纖維細(xì)胞。再外則為浸潤(rùn)著單核細(xì)胞的纖維肉芽組織。少數(shù)病員肉芽腫結(jié)節(jié)出現(xiàn)的內(nèi)臟器官中。
(3)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)脈管常受侵犯,動(dòng)脈各層有較廣泛炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。急性期用免疫熒光法可見(jiàn)免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積于病變的血管壁。其表現(xiàn)形式有三種:①?lài)?yán)重而廣泛的大血管壞死性動(dòng)脈炎,類(lèi)似于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎;②亞急性小動(dòng)脈炎,常見(jiàn)于心肌、骨骼肌和神經(jīng)鞘內(nèi)小動(dòng)脈,并引起相應(yīng)癥狀。③末端動(dòng)脈內(nèi)膜增生和纖維化,常引起指(趾)動(dòng)脈充盈不足,可致缺血性和血栓性病變;前者表現(xiàn)為雷諾氏現(xiàn)象、肺動(dòng)脈高壓和內(nèi)臟缺血,后者可致指(趾)壞疽,如發(fā)生于內(nèi)臟器官則可致死。
(4)肺部損害可以有:①慢性胸膜滲出,胸水中所見(jiàn)“RA”細(xì)胞是含有IgG和IgM免疫復(fù)合物的上皮細(xì)胞。②Caplan綜合征是一種肺塵病,與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肺內(nèi)肉芽腫相互共存的疾病。已發(fā)現(xiàn)該肉芽腫有免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積,并在其鄰近的漿細(xì)胞中查獲RF。③間質(zhì)性肺纖維化,其病變周?chē)梢?jiàn)淋巴樣細(xì)胞的集聚,個(gè)別有抗體的形成。
淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于30%的病例,有淋巴濾泡增生,脾大尤其是在Felty綜合征。
二、臨床表現(xiàn)
1、關(guān)節(jié)表現(xiàn)
(1)晨僵
是指關(guān)節(jié)部位的僵硬和膠著感。晨起明顯,活動(dòng)后減輕。
(2)關(guān)節(jié)痛與壓痛
關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀,最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié),其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性,但時(shí)輕時(shí)重,疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛,受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。
(3)關(guān)節(jié)腫脹
多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、滑膜增生和軟組織水腫所致。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹,常見(jiàn)的部位與關(guān)節(jié)痛部位相同,亦多呈對(duì)稱(chēng)性。
(4)關(guān)節(jié)畸形
見(jiàn)于較晚期患者,關(guān)節(jié)周?chē)∪獾奈s、痙攣則使畸形更為加重。最為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)畸形是掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及“紐扣花樣”表現(xiàn)及腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直。
(5)特殊關(guān)節(jié)
①頸椎關(guān)節(jié):超過(guò)80%的病人出現(xiàn)頸椎關(guān)節(jié)受累,特別是病情長(zhǎng)期控制不佳者,表現(xiàn)為頸痛、活動(dòng)受限,最嚴(yán)重的表現(xiàn)為寰樞椎關(guān)節(jié)(C1~ C2)半脫位,可導(dǎo)致脊髓受壓。
②肩、髖關(guān)節(jié):其周?chē)休^多肌腱等軟組織包圍,因此很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。最常見(jiàn)的癥狀是局部疼痛和活動(dòng)受限,髖關(guān)節(jié)往往表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。
④顳頜關(guān)節(jié):表現(xiàn)為講話(huà)或咀嚼時(shí)疼痛加重,嚴(yán)重者有張口受限。
(6)關(guān)節(jié)功能障礙
關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都會(huì)引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將因本病而影響生活的程度分為四級(jí):
Ⅰ級(jí):能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。
Ⅱ級(jí):可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作,但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。
Ⅲ級(jí):可進(jìn)行一般的日常生活,但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。
Ⅳ級(jí):日常生活的自理和參與工作的能力均受限。
2、皮膚類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)
(1)是本病較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn),可見(jiàn)于30%~40%的病人,往往RF陽(yáng)性且病情活動(dòng),男性多見(jiàn),多有長(zhǎng)期大量吸煙史。
(2)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)可發(fā)生于任何部位,但多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下,如前臂伸面、跟腱等處。
(3)結(jié)節(jié)大小不一,直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米不等,質(zhì)硬、無(wú)壓痛,對(duì)稱(chēng)性分布。
(4)此外,幾乎所有臟器如心、肺、胸膜、眼等均可累及。
(5)其存在提示RA病情活動(dòng)。
3、類(lèi)風(fēng)濕血管炎
通常見(jiàn)于長(zhǎng)病程、血清RF陽(yáng)性且病情活動(dòng)的RA病人,整體發(fā)病率不足1.0%。其皮膚表現(xiàn)各異,包括瘀點(diǎn)、紫癜、指(趾)壞疽、梗死、網(wǎng)狀青斑,病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢深大潰瘍。
4、心臟受累
心包炎最常見(jiàn),多見(jiàn)于RF陽(yáng)性、有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的病人。但不足10%的病人會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀,近半數(shù)病人可通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)。
5、肺受累
很常見(jiàn),其中男性多于女性,有時(shí)可為首發(fā)癥狀。包括肺間質(zhì)病變、胸膜炎和肺結(jié)節(jié)樣改變?nèi)N病變形式,患者可有活動(dòng)后氣短、呼吸困難等表現(xiàn)。
6、眼
最常見(jiàn)的表現(xiàn)為繼發(fā)干燥綜合征所致的干眼癥,可能合并口干、淋巴結(jié)腫大。
7、神經(jīng)系統(tǒng)
神經(jīng)受壓是RA病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見(jiàn)原因。如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓可出現(xiàn)腕管綜合征,脛后神經(jīng)在踝關(guān)節(jié)處受壓可出現(xiàn)跗管綜合征。RA繼發(fā)血管炎可以導(dǎo)致手足麻木或多發(fā)性單神經(jīng)炎。C1~ C2頸椎受累可出現(xiàn)脊髓病變。
8、血液系統(tǒng)
正細(xì)胞正色素性貧血是最常見(jiàn)的血液系統(tǒng)表現(xiàn),貧血程度與關(guān)節(jié)的炎癥程度相關(guān)。
9、Felty綜合征
是指RA病人伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少,有的甚至有貧血和血小板減少。RA病人出現(xiàn)Felty綜合征時(shí)關(guān)節(jié)炎并非都處于活動(dòng)期,但關(guān)節(jié)外表現(xiàn)非常突出,很多病人合并有下肢潰瘍、色素沉著,皮下結(jié)節(jié),關(guān)節(jié)畸形,以及發(fā)熱乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。
10、腎
本病的血管炎很少累及腎,偶有輕微膜性腎病、腎小球腎炎、腎內(nèi)小血管炎以及腎臟的淀粉樣變等報(bào)道。
三、診斷要點(diǎn)
1、美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1987年修訂的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)
目前RA的診斷普遍采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1987年修訂的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),符合7項(xiàng)條目中至少4項(xiàng)可診斷RA。其敏感性為94%,特異性為89%。但對(duì)于早期、不典型及非活動(dòng)期RA易漏診。
(1)晨僵至少1小時(shí),≥6周。
(2)3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫,≥6周。
(3)腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫,≥6周。
(4)對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫,≥6周。
(5)皮下結(jié)節(jié)。
(6)類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性,滴度>1:32。
(7)手X線(xiàn)變化(至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙狹窄)。
2、2010年ACR/EULAR的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)
2010年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)聯(lián)合提出了新的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng),該標(biāo)準(zhǔn)包括關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物4部分,總得分6分以上可確診RA。
(1)關(guān)節(jié)受累情況(0-5分)
①1個(gè)中大關(guān)節(jié)0分;
②2~10個(gè)中大關(guān)節(jié)1分;
③1~3個(gè)小關(guān)節(jié)2分;
④4~10個(gè)小關(guān)節(jié)3分;
⑤超過(guò)10個(gè)關(guān)節(jié)(至少1個(gè)為小關(guān)節(jié))5分。
(2)血清學(xué)(0-3分)
①RF和抗CCP抗體均陰性0分;
②RF或抗CCP抗體低滴度陽(yáng)性2分;
③RF或抗CCP抗體高滴度陽(yáng)性(正常上限3倍)3分。
(3)滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1分)
①小于6周0分;
②大于等于6周1分。
(4)急性期反應(yīng)物(0-1分)
①C反應(yīng)蛋白和血沉均正常0分;
②C反應(yīng)蛋白或血沉異常1分。
四、西醫(yī)治療原則
RA目前不能根治,其治療原則為早期、規(guī)范治療,定期監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)。治療目標(biāo)是達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度,即達(dá)標(biāo)治療,最終目的為控制病情、減少致殘率,改善患者的生活質(zhì)量。治療措施主要包括藥物治療和外科手術(shù)治療等,其中以藥物治療最為重要。
推薦閱讀:
中西醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考點(diǎn):胸痛的問(wèn)診要點(diǎn)相關(guān)考點(diǎn)小結(jié)
以上“類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因/臨床表現(xiàn)/診斷/治療”由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)提供中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科主治醫(yī)師考試備考經(jīng)驗(yàn)、精煉知識(shí)點(diǎn)以及政策動(dòng)態(tài)變化!更多中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科主治醫(yī)師考試相關(guān)資訊請(qǐng)關(guān)注醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科主治醫(yī)師欄目!
天
官方公眾號(hào)
微信掃一掃
官方視頻號(hào)
微信掃一掃
官方抖音號(hào)
抖音掃一掃