2021年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師技能考試大綱慢性肺源性心臟病（喘證）

2021-02-04 16:26 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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慢性肺源性心臟病（喘證）

A.定義：

慢性肺源性心臟病簡稱“肺心病”，可歸屬于中醫(yī)“心悸”“肺脹”“喘證”“水腫”等范疇。

B.診斷：

（1）有慢性胸肺疾病史。

（2）存在活動后呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。

（3）體檢發(fā)現(xiàn)肺動脈壓增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如頸靜脈怒張、P2＞A2、劍突下心臟搏動增強、肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等。

（4）心電圖、X線胸片有提示肺心病的征象。

（5）超聲心動圖有肺動脈增寬和右心增大、肥厚的征象。

符合1～4條中的任一條加上第5條，并除外其他疾病所致右心改變，即可診斷為慢性肺心病。

疾病關(guān)鍵詞：慢性呼吸系統(tǒng)病史＋右心衰體征＝肺心病

水腫（踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加）＋胸腔積液＋肝大、肝頸征（＋）＝右心衰

C.西醫(yī)治療：

（1）急性加重期：

1.控制感染；

2.氧療；

3.控制心力衰竭、心律失常；

4.抗凝治療；

5.防治并發(fā)癥。

（2）緩解期：

呼吸鍛煉；增強機體抵抗力，預(yù)防呼吸道感染；家庭氧療。

中醫(yī)辨證論治

急性期

①痰濁壅肺證

證候：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫樣，短氣喘息，稍勞即著，脘痞納少，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或濁膩，脈滑。

治法：健脾益肺，化痰降氣。

方藥：蘇子降氣湯加減。

②痰熱郁肺證

證候：喘息氣粗，煩躁，胸滿，咳嗽，痰黃或白，黏稠難咳，或身熱，微惡寒，有汗不多，溲黃便干，口渴，舌紅，舌苔黃或黃膩，邊尖紅，脈數(shù)或滑數(shù)。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方藥：越婢加半夏湯加減。

③痰蒙神竅證

證候：神志恍惚，譫語，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體瞤動，抽搐，咳痰不爽，苔白膩或淡黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細數(shù)滑。

治法：滌痰開竅，息風(fēng)止痙。

方藥：滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹。

④陽虛水泛證

證候：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，心悸，咳喘，咳痰清稀，脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉細。

治法：溫腎健脾，化飲利水。

方藥：真武湯合五苓散加減。

緩解期

①肺腎氣虛證

證候：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白清稀如沫，胸悶，心慌形寒，汗出，舌淡或黯紫，脈沉細微無力，或有結(jié)代。

治法：補肺納腎，降氣平喘。

方藥：補肺湯加減。

②氣虛血瘀證

證候：喘咳無力，氣短難續(xù)，痰吐不爽，心悸，胸悶，口干，面色晦暗，唇甲發(fā)紺，神疲乏力，舌淡黯，脈細澀無力。

治法：益氣活血，止咳化痰。

方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。

中醫(yī)治療：

急性期：

（1）痰濁壅肺證——健脾益肺，化痰降氣——蘇子降氣湯加減

（2）痰熱郁肺證——清肺化痰，降逆平喘——越婢加半夏湯加減

（3）痰蒙神竅證——滌痰開竅，息風(fēng)止痙——滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹

（4）陽虛水泛證——溫腎健脾，化飲利水——真武湯合五苓散加減

緩解期：

（1）肺腎氣虛證——補肺納腎，降氣平喘——補肺湯加減

（2）氣虛血瘀證——益氣活血，止咳化痰——生脈散合血府逐瘀湯加減

速記歌訣：肺脹濁蘇痰熱越，神滌陽虛真五苓，肺腎補肺氣生血。

病例摘要

林某，男，68歲，已婚，退休教師，2016年12月7日初診。

患者10年前開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咯痰，每年發(fā)作2-3次，近日受涼后咳嗽加重，伴心悸氣急，雙下肢浮腫，尿少，口唇發(fā)紺?，F(xiàn)癥：咳嗽痰多，色白黏稠，短氣喘息，稍勞即甚，脘痞納呆，倦怠乏力。

查體：T：36℃，P：100次分，R：32次分，BP：90/60mmHg。咽部充血，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診呈過清音，呼吸音低，呼氣延長，可聞及干濕啰音，劍突下可見心尖搏動，心率100次分，率齊，腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，輕度觸痛，雙下肢凹陷性水腫，舌苔偏淡，苔濁膩，脈滑。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞11×109/L，中性粒細胞80%。胸部X線片：雙肺野透亮度增加，紋理紊亂，增粗。右肺下動脈干橫徑18mm，心影大小正常。

胡某，男，73歲，已婚，退休。2016年2月23日初診。

患者近20年來常在受涼及寒冷季節(jié)出現(xiàn)咳嗽咯痰，近5年來漸加重，伴活動后胸悶喘促。2天前因“上呼吸道感染”出現(xiàn)喘促胸悶癥狀加重。現(xiàn)癥：神志恍惚，譫語，煩躁不安，撮空理線，肢體抽動，喘促，咯痰不爽。由家人送來就診。

查體：T：37.0℃，P：108次分，R：30次分，BP：120/75mmHg。神志恍惚，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺可聞及干、濕啰音，心音遙遠，心率108次分，律齊。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈細滑數(shù)。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞：11.2×109/L，中性粒細胞：80%。胸部x線片示：兩肺紋理增多、紊亂，兩肺野透亮度增高。心電圖：電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波。動脈血氣分析：Pa0246mmHg，PaC0280mmHg。