考點(diǎn)精講：血脂異常

血脂異常通常指血清中膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低。血脂必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在，才能在血液循環(huán)中運(yùn)轉(zhuǎn)，故血脂異常表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥。臨床上常見形體肥胖、肢體沉重、乏力、消化不良甚至眩暈、心慌及胸悶等。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脂濁”范疇。

臨床表現(xiàn)

血脂異?？梢娪诓煌挲g、性別的人群，某些家族性血脂異?？砂l(fā)生于嬰幼兒。血脂異常的臨床表現(xiàn)主要包括：

1.黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底病變

由于脂質(zhì)局部沉積所引起，其中以黃色瘤較為多見。黃色瘤是一種異常的局限性皮膚隆起，顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色，多成結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹形狀，質(zhì)地一般柔軟，最常見的是眼瞼周圍扁平黃色瘤。早發(fā)性角膜環(huán)可出現(xiàn)于40歲以下，多伴有血脂異常。嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可產(chǎn)生脂血癥眼底病變。

2.動(dòng)脈粥樣硬化

脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化，引起早發(fā)性和進(jìn)展迅速的心腦血管和周圍血管病變。某些家族性血脂異常可見于青春期前發(fā)生冠心病，甚至心肌梗死。

實(shí)驗(yàn)室檢查

無論有無臨床表現(xiàn)，血脂異常主要依據(jù)患者血脂水平做出診斷。根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016修訂版）》可進(jìn)行如下檢查。

1.血脂

血清TC或TG水平增高。

（1）血清膽固醇TC<5.20mmol/L為合適范圍；TC5.2～6.19mmol/L為邊緣升高；TC≥6.2mmol/L為升高。

（2）甘油三酯TG≥2.3mmol/L為升高。

2.脂蛋白

LDL-C水平升高，HDL—C水平降低。

（1）低密度脂蛋白-膽固醇　LDL-C3.4～4.09mmol/L為邊緣升高；>4.1mmol/L為升高。

（2）高密度脂蛋白-膽固醇　HDL-C<l.0mmol/L為降低。

診斷

1.病史

原發(fā)性血脂異常者部分有家族史。繼發(fā)性血脂異常者常有糖尿病、腎病、肝膽系統(tǒng)疾病史或不良飲食習(xí)慣及引起高脂血癥的藥物應(yīng)用史。

2.體征

①形體肥胖。

②出現(xiàn)黃斑瘤、腱黃瘤、皮下結(jié)節(jié)狀黃色瘤。

③高脂血癥性眼底病變、角膜環(huán)。

3.輔助檢查

無論有無臨床表現(xiàn)，血脂異常主要依據(jù)患者血脂水平做出診斷。（具體標(biāo)準(zhǔn)見實(shí)驗(yàn)室檢查）

西醫(yī)治療

（一）治療原則

臨床上對(duì)繼發(fā)性血脂代謝異常的治療，主要是治療基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)疾病得到控制或治愈，繼發(fā)的血脂代謝異常，也會(huì)得到控制和治愈。

原發(fā)性血脂代謝異常的治療，首先包括飲食控制、增加運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等，療效不明顯，可應(yīng)用藥物或其他治療。根據(jù)ASCVD危險(xiǎn)程度決定干預(yù)措施是防治血脂異常的核心策略。LDL－C升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)病的關(guān)鍵因素，將降低LDL－C作為首要干預(yù)靶點(diǎn)。他汀類藥物能顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，首選他汀類藥物用于調(diào)脂達(dá)標(biāo)。

（二）生活方式干預(yù)

1.飲食治療。

2.增加運(yùn)動(dòng)。

（三）藥物治療

1.常用藥物①HMG－CoA還原酶抑制劑（他汀類）：指南推薦中等強(qiáng)度的他汀作為我國(guó)血脂異常人群常用藥物。阿托伐他??；瑞舒伐他??；洛伐他??；辛伐他汀。②膽酸隔置劑：考來烯胺。③貝特類：非諾貝特。④煙酸類：煙酸；阿昔莫司。⑤普羅布考。⑥腸道膽固醇吸收抑制劑：依折麥布。

中醫(yī)辨證論治

1.胃熱滯脾證

證候：多食，消谷善饑，形體壯實(shí)，脘腹脹滿，面色紅潤(rùn)，心煩頭暈，口干口苦，胃脘灼痛、嘈雜，得食則緩，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

治法：清胃泄熱。

方藥：保和丸合小承氣湯加減。

2.氣滯血瘀證

證候：胸部憋氣或胸部刺痛，固定不移，動(dòng)則尤甚，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白，脈弦。

治法：活血祛瘀，行氣止痛。

方藥：血府逐瘀湯合失笑散加減。

3.痰濁中阻證

證候：形體肥胖，肢體困重，食少納呆，腹脹納呆，胸腹?jié)M悶，頭暈神疲，大便溏薄，舌體胖，邊有齒痕，苔白膩，脈滑。

治法：健脾化痰降濁。

方藥：導(dǎo)痰湯加減。

4.肝腎陰虛證

證候：頭目脹痛，視物昏眩，耳鳴健忘，口苦咽干，五心煩熱，腰膝酸軟，顴紅盜汗，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋養(yǎng)肝腎。

方藥：杞菊地黃湯加減。

5.脾腎陽(yáng)虛證

證候：畏寒肢冷，腰膝腿軟，面色淡白，大便溏薄，腹脹納呆，耳鳴眼花，腹脹不舒，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。

治法：溫補(bǔ)脾腎。

方藥：附子理中湯加減。

6.肝郁脾虛證

證候：精神抑郁或心煩易怒，肢體倦怠乏力，口干口苦，胸脅悶痛，脘腹賬滿吐酸，納食不香，月經(jīng)不調(diào)，舌紅，苔白，脈弦細(xì)。

治法：疏肝解郁，健脾和胃。

方藥：逍遙散加減。

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