中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師：黃疸的辨證論治

2020-04-17 15:30 來(lái)源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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黃疸是中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試大綱——專業(yè)知識(shí)與專業(yè)實(shí)踐能力中肝膽疾病的考點(diǎn)之一，為方便大家學(xué)習(xí)，小編為大家總結(jié)了黃疸的相關(guān)考點(diǎn)知識(shí)。本文說(shuō)的是黃疸的辨證論治，一起來(lái)看看吧。

知識(shí)點(diǎn)：黃疸的辨證論治

一、辨證要點(diǎn)

1、陽(yáng)黃與陰黃：陽(yáng)黃由濕熱所致，起病急，病程短，黃色鮮明如橘色，伴有濕熱證候；陰黃由寒濕所致，起病緩，病程長(zhǎng)，黃色晦暗如煙熏，伴有寒濕諸候。

2、辨陽(yáng)黃中濕熱的偏重：陽(yáng)黃屬濕熱為患，由于感受濕與熱邪程度的不同，機(jī)體反應(yīng)會(huì)有差異，故臨床有濕熱孰輕孰重之分。區(qū)別濕邪與熱邪的孰輕孰重，目的是同中求異，使治療分清層次，各有重點(diǎn)。辨證要點(diǎn)是：熱重于濕的病機(jī)為濕熱而熱偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重于胃；濕重于熱的病機(jī)是濕熱而濕偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重于脾。相對(duì)來(lái)說(shuō)，熱重于濕者以黃色鮮明，身熱口渴，口苦便秘，舌苔黃膩，脈弦數(shù)為特點(diǎn)；濕重于熱者則以黃色不如熱重者鮮明，口不渴，頭身困重，納呆便溏，舌苔厚膩微黃，脈濡緩為特征。

3、辨急黃：急黃為濕熱夾時(shí)邪疫毒，熱人營(yíng)血，內(nèi)陷心包所致。在證候上，急黃與一般陽(yáng)黃不同，急黃起病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，并出現(xiàn)壯熱神昏、吐血衄血等危重證候，預(yù)后較差。

二、治療原則

根據(jù)本病濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血外溢的病機(jī)，其治療大法為祛濕利小便，健脾疏肝利膽。故《金匱要略》有“諸病黃家，但利其小便”之訓(xùn)。并應(yīng)依濕從熱化、寒化的不同，分別施以清熱利濕和溫中化濕之法；急黃則在清熱利濕基礎(chǔ)上，合用解毒涼血開(kāi)竅之法；黃疸久病應(yīng)注意扶助正氣，如滋補(bǔ)脾腎，健脾益氣等。

三、分證論治

陽(yáng)黃

濕熱兼表

癥狀：黃疽初起，目白睛微黃或不明顯，小便黃，脘腹?jié)M悶，不思飲食，伴有惡寒發(fā)熱，頭身重痛，乏力，舌苔黃膩，脈浮弦或弦數(shù)。

治法：清熱化濕，佐以解表。

方藥：麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹。

本方意在解除表邪，芳香化濕，清熱解毒。二方中麻黃、薄荷辛散外邪，使邪從外解；連翹、黃芩清熱解毒；藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化濕；赤小豆、梓白皮、滑石、木通滲利小便；杏仁宣肺化濕；茵陳清熱化濕，利膽退黃；生姜、大棗、甘草調(diào)和脾胃；川貝、射干可去而不用。

表證輕者，麻黃、薄荷用量宜輕，取其微汗之意；目白睛黃甚者，茵陳用量宜大；熱重者酌加金銀花、梔子、板藍(lán)根清熱解毒。并可加郁金、丹參以疏肝調(diào)血。

熱重于濕

癥狀：初起目白睛發(fā)黃，迅速至全身發(fā)黃，色澤鮮明，右脅疼痛而拒按，壯熱口渴，口干口苦，惡心嘔吐，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便赤黃、短少，舌紅，苔黃膩或黃糙，脈弦滑或滑數(shù)。

治法：清熱利濕，通腑化瘀。

方藥：茵陳蒿湯。．

方中茵陳味苦微寒，人肝、脾、膀胱經(jīng)，為清熱利濕、疏肝利膽退黃的要藥；梔子清泄三焦?jié)駸?，利膽退黃；大黃通腑化瘀，泄熱解毒，利膽退黃；茵陳配梔子，使?jié)駸釓男”愣?；茵陳配大黃，使瘀熱從大便而解，三藥合用，共奏清熱利濕，通腑化瘀，利膽退黃和解毒之功。本方可酌加升麻、連翹、大青葉、虎杖、田基黃、板藍(lán)根等清熱解毒；郁金、金錢草、丹參以疏肝利膽化瘀；車前子、豬苓、澤瀉等以滲利濕邪，使?jié)駸岱窒?，從二便而去?/div>

濕重于熱

癥狀：身目發(fā)黃如橘，無(wú)發(fā)熱或身熱不揚(yáng)，右脅疼痛，脘悶腹脹，頭重身困，嗜臥乏力，納呆便溏，厭食油膩，惡心嘔吐，口粘不渴，小便不利，舌苔厚膩微黃，脈濡緩或弦滑。

治法：健脾利濕，清熱利膽。

方藥：茵陳四苓湯。

方用茵陳清熱利濕，利膽退黃，用豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，炒白術(shù)健脾燥濕。若右脅疼痛較甚，可加郁金、川楝子、佛手以疏肝理氣止痛。若脘悶腹脹，納呆厭油，可加陳皮、藿香、佩蘭、厚樸、枳殼等以芳香化濕理氣。

茵陳四苓湯適用于濕邪偏重較明顯者，若濕熱相當(dāng)者，尚可選用甘露消毒丹。該方用茵陳、滑石、木通清熱利濕，利膽退黃，引濕熱之邪從小便而出；黃芩、連翹清熱燥濕解毒；石菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化濕，行氣悅脾。原方中貝母、射干的主要作用是清咽散結(jié)，可去之。本方諸藥配合，不僅利濕清熱，芳香化濕，利膽退黃，而且調(diào)和氣機(jī)，清熱透邪，使壅遏之濕熱毒邪消退。若濕困脾胃，便溏尿少，口中甜者，可加厚樸、蒼術(shù)；納呆或無(wú)食欲者，再加炒麥芽、雞內(nèi)金以醒脾消食。

疫毒發(fā)黃

癥狀：起病急驟，黃疽迅速加深，身目呈深黃色，脅痛，脘腹脹滿，疼痛拒按，壯熱煩渴，嘔吐頻作，尿少便結(jié)，煩躁不安，或神昏譫語(yǔ)，或衄血尿血，皮下紫斑，或有腹水，繼之嗜睡昏迷，舌質(zhì)紅絳，苔黃褐干燥，脈弦大或洪大。本證又稱急黃。

治法：清熱解毒，涼血開(kāi)竅。

方藥：千金犀角散。

本方主藥犀角（以水牛角代之）是清熱解毒涼血之要藥，配以黃連、梔子、升麻則清熱解毒之力吏大；茵陳清熱利濕，利膽退黃。可加生地黃、玄參、石斛、·丹皮清熱解毒，養(yǎng)陰涼血；若熱毒熾盛，乘其未陷入昏迷之際，急以通滌胃腸熱毒為要?jiǎng)?wù)，不可猶豫，宜加大劑量清熱解毒藥如金銀花、連翹、土茯苓、蒲公英、大青葉、黃柏、生大黃，或用五味消毒飲，重加大黃。如已出現(xiàn)躁擾不寧，或伴出血傾向，需加清營(yíng)涼血解毒藥，如神犀丹之類，以防內(nèi)陷心包，出現(xiàn)昏迷。如熱入營(yíng)血，心神昏亂，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，法宜清熱涼血，開(kāi)竅熄風(fēng)，急用溫病“三寶”：躁擾不寧，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者用紫雪丹；熱邪內(nèi)陷心包，譫語(yǔ)或昏憤不語(yǔ)者用至寶丹；熱毒熾盛，濕熱蒙蔽心神，神志時(shí)清時(shí)昧者，急用安宮牛黃丸。

本證可用清開(kāi)靈注射液60-80m1，兌人5％葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)2-3周。

陰黃

脾虛濕郁

癥狀：多見(jiàn)于黃疸久郁者。癥見(jiàn)身目俱黃，黃色較淡而不鮮明，脅肋隱痛，食欲不振，肢體倦怠乏力，心悸氣短，食少腹脹，大便溏薄，舌淡苔薄白，脈濡細(xì)。

治法：健脾益氣，祛濕利膽。

方藥：六君子湯加茵陳、柴胡?！?/div>

方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，陳皮、半夏健脾燥濕，茵陳、柴胡利濕疏肝利膽，諸藥合用，共奏健脾益氣、疏肝利膽、祛濕退黃之功。血虛者可加當(dāng)歸、地黃養(yǎng)血，濕重苔膩者可少加豬苓、澤瀉。

脾虛血虧

主癥：面目及肌膚發(fā)黃，黃色較淡，面色不華，瞼白唇淡，心悸氣短，倦怠乏力·，頭暈

目眩，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾退黃。

方藥：小建中湯。