中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)習(xí)資料之癡呆：

癡呆是由髓減腦消，神機(jī)失用所導(dǎo)致的一種神志異常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等為主要臨床表現(xiàn)。

癡呆，多由七情內(nèi)傷，久病年老等病因，導(dǎo)致髓減腦消，神機(jī)失用而致，是以呆傻愚笨為主要臨床表現(xiàn)的一種神志疾病。其輕者可見寡言少語，反應(yīng)遲鈍，善忘等癥；重則表現(xiàn)為神情淡漠，終日不語，哭笑無常，分辨不清晝夜，外出不知?dú)w途，不欲食，不知饑，二便失禁等，生活不能自理。

呆者，癡也，不慧也，不明事理之謂也。本病在心腦病證中較為常見，可發(fā)于各個(gè)年齡階段，但以老年階段最常見。據(jù)國(guó)外資料，在65歲以上老人中，明顯癡呆者約占2%-5%，80歲以上者增加到15%—20%，如以輕中度癡呆合并估計(jì)，則要超過上述數(shù)字2-3倍之多。醫(yī)'學(xué)教育網(wǎng)|整理近年來我國(guó)人民平均壽命明顯延長(zhǎng)，老年人在人口構(gòu)成中所占比例逐漸增高，今后本病的發(fā)生率必將增高。本病屬疑難病證，中醫(yī)藥治療具有一定療效，尤其是近幾年來，對(duì)本病開展了前瞻性多途徑臨床研究，療效有較大提高。

病因病機(jī)

病因以內(nèi)因?yàn)橹鳎捎谄咔閮?nèi)傷，久病不復(fù)，年邁體虛等致氣血不足，腎精虧虛，痰瘀阻痹，漸使腦髓空虛，腦髓失養(yǎng)。其基本病機(jī)為髓減腦消，神機(jī)失用。其病位在腦，與心肝脾腎功能失調(diào)密切相關(guān)。其證候特征以氣血、腎精虧虛為本，以痰濁、瘀血之實(shí)邪為標(biāo)，臨床多見虛實(shí)夾雜之證。

1、腦髓空虛腦為元神之府，神機(jī)之源，一身之主。由于年老腎衰，久病不復(fù)等，導(dǎo)致腦髓空虛，則神機(jī)失用，而使智能、思維活動(dòng)減退，甚至失常。

2、氣血不足心為君主之官而主神明。多因年邁久病，耗傷氣血，或脾胃虛衰，氣血生化乏源，導(dǎo)致心之氣血虛衰，神明失養(yǎng)而心神渙散，呆滯善忘。

3、腎精虧損腎主骨生髓而通于腦，腦為髓海。年老、久病，致腎精虧損，腦髓失充，神機(jī)失控，陰陽(yáng)失司而呆滯愚鈍，動(dòng)作笨拙。

4、痰瘀痹阻七情所傷，肝郁氣滯，氣機(jī)不暢則血澀不行，氣滯血瘀，蒙蔽清竅，或肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾胃功能失調(diào)，不能轉(zhuǎn)輸運(yùn)化水濕，釀生痰濕，痰蒙清竅；痰郁久化火，擾動(dòng)心神，均可使神明失用。或瘀血內(nèi)阻，腦脈不通，腦氣不得與臟氣相接，或日久生熱化火，神明被擾，則性情煩亂，忽哭忽笑，變化無常。

總之，本病的發(fā)生，不外乎虛、痰、瘀，并且三者互為影響。虛指氣血虧虛，腦脈失養(yǎng)；陰精虧空，髓減腦消。痰指痰濁中阻，蒙蔽清竅；痰火互結(jié)，上擾心神。瘀指瘀血阻痹，腦脈不通；瘀血阻滯，蒙蔽清竅。

癡呆的臨床表現(xiàn)與診斷

一、臨床表現(xiàn)

本病的臨床表現(xiàn)紛繁多樣，總以漸進(jìn)加重的善忘前事、呆傻愚笨以及性情改變?yōu)槠涔灿刑卣鳌?

1、善忘往往是最早出現(xiàn)的癥狀，并漸進(jìn)加重，初期可見患者對(duì)近事遺忘；平時(shí)經(jīng)過的事情，似是而非，記憶不全，常不自覺地進(jìn)行虛構(gòu)而被認(rèn)為“說謊”。進(jìn)而發(fā)展為近事及遠(yuǎn)事記憶能力均減退，甚至不能記起自己的年齡、出生年份等。

2、呆傻愚笨表現(xiàn)為對(duì)周圍事物漠不關(guān)心；思維遲鈍：注意力集中困難，漸至計(jì)算力明顯下降；動(dòng)作笨拙，時(shí)常發(fā)生錯(cuò)穿衣服、系錯(cuò)鈕扣等現(xiàn)象，重者不能自理。

3、性情改變情緒變化無常，不能自控，不修邊幅，自私多疑。或表現(xiàn)抑郁，閉門獨(dú)處，寡言少語；或表現(xiàn)亢奮，忽哭忽笑，言辭顛倒。重者表現(xiàn)為攻擊行為，妄想，幻聽幻視等。

二、診斷

1、智能缺損，其嚴(yán)重程度足以妨礙工作學(xué)習(xí)和日常生活。輕度：工作學(xué)習(xí)和社交能力下降，尚保持獨(dú)立生活能力；中度：除進(jìn)食、穿衣及大小便可自理外，其余生活靠他人幫助；重度：個(gè)人生活完全不能自理。

2、記憶近事能力減弱，對(duì)新近發(fā)生的事件常有遺忘。

3、抽象概括能力明顯減退；或判斷力明顯減退；或失語、失用、失認(rèn)，計(jì)算、構(gòu)圖困難等。

4、性格改變，孤僻，表情淡漠，語言嚕嗦重復(fù)，自私狹隘，頑固固執(zhí)，或無理由的欣快，易于激動(dòng)或暴怒，道德倫理缺乏，不知羞恥等。

5、起病隱襲，發(fā)展緩慢，漸進(jìn)加重，病程一般較長(zhǎng)。但也有少數(shù)病例起病較急。

6、精神檢查、顱腦Cr、刪檢查等有助于診斷。

三、鑒別診斷

1、郁病癡呆的神志異常需與郁病中的臟躁一證相鑒別。臟躁多發(fā)于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，不發(fā)作時(shí)可如常人，且無智能、人格方面的變化。而癡呆可見于任何年齡，尤多見于中老年人，男女發(fā)病無明顯差別，且病程遷延，其心神失常癥狀不能自行緩解，并伴有明顯的智力、記憶力、計(jì)算力及人格情感的變化。

2、癲病癲病以沉默寡言、情感淡漠、語無倫次、靜而多喜為特征，俗稱“文癡”，以成年人多見。而癡呆則屬智能活動(dòng)障礙，是以神情呆滯、愚笨遲鈍為主要臨床表現(xiàn)的神志疾病，多發(fā)于老年人。另一方面，癡呆的部分癥狀可自制，治療后有不同程度的恢復(fù)。重癥癡呆患者與癲病在精神癥狀上有許多相似之處，臨床難以區(qū)分。精神檢查、Cr、Mm檢查等有助于鑒別。

3、健忘健忘是指記憶力差，遇事善忘的一種病證。而癡呆則以神情呆滯，反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作笨拙為主要表現(xiàn)，其不知前事或問事不知等表現(xiàn)，與健忘之“善忘前事”有根本區(qū)別。癡呆根本不知前事，而健忘則曉其事而易忘，且健忘不伴有神志障礙。健忘可以是癡呆的早期臨床表現(xiàn)，這時(shí)可不予鑒別。由于外傷、藥物所致健忘，一般經(jīng)治療后可以恢復(fù)。精神檢查、CT、Mm檢查有助于兩者的鑒別。

癡呆的辨證論治

一、辨證要點(diǎn)

辨明虛實(shí)與主病之臟腑。本虛者，辨明是氣血虧虛，還是陰精衰少；標(biāo)實(shí)者，辨明是痰濁或痰火為病，還是瘀血為患。本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜者，應(yīng)分清主次。并注意結(jié)合臟腑辨證，詳辨主要受病之臟腑。

二、治療原則

虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，因而補(bǔ)虛益損，解郁散結(jié)是其治療大法。同時(shí)在用藥上應(yīng)重視血肉有情之晶的應(yīng)用，以填精補(bǔ)髓。此外，移情易性，智力和功能訓(xùn)練與鍛煉有助于康復(fù)與延緩病情。對(duì)脾腎不足，髓?？仗撝C，宜培補(bǔ)先天、后天，使腦髓得充，化源得滋。凡痰濁、瘀血阻滯者，當(dāng)化痰活血，配以開竅通絡(luò)，使氣血流通，竅開神醒。

三、分證論治

髓海不足

癥狀：智能減退，記憶力和計(jì)算力明顯減退，頭暈耳鳴，懈情思臥，齒枯發(fā)焦，腰酸骨軟，步行艱難，舌瘦色淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。

治法：補(bǔ)腎益髓，填精養(yǎng)神。

方藥：七福飲。

方中重用熟地以滋陰補(bǔ)腎，以補(bǔ)先天之本；人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，用以強(qiáng)壯后天之本；當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝；遠(yuǎn)志、杏仁宣竅化痰。本方填補(bǔ)腦髓之力尚嫌不足，可選加鹿角膠、龜板膠、阿膠、紫河車等血肉有情之晶，以填精補(bǔ)髓。還可以本方制蜜丸或膏滋以圖緩治，也可用河車大造丸大補(bǔ)精血。

脾腎兩虛

癥狀：表情呆滯，沉默寡言，記憶減退，失認(rèn)失算，口齒含糊，詞不達(dá)意，伴氣短懶言，肌肉萎縮，食少納呆，口涎外溢，腰膝酸軟，或四肢不溫，腹痛喜按，泄瀉，舌質(zhì)淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，苔少或無苔，脈沉細(xì)弱。

治法：補(bǔ)腎健脾，益氣生精。

方藥：還少丹。

方中熟地、枸杞子、山萸肉滋陰補(bǔ)腎；肉蓯蓉、巴戟天、小茴香溫補(bǔ)腎陽(yáng)；杜仲、懷牛膝、楮實(shí)子補(bǔ)益肝腎；人參、茯苓、山藥、大棗益氣健脾而補(bǔ)后天；遠(yuǎn)志、五味子、石菖蒲養(yǎng)心安神開竅。如見氣短乏力較著，甚至肌肉萎縮，可配伍紫河車、阿膠、川斷、杜仲、雞血藤、何首烏、黃芪等以益氣養(yǎng)血。

若脾腎兩虛，偏于陽(yáng)虛者，出現(xiàn)四肢不溫，形寒肢冷，五更泄瀉等癥，方用金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，再加紫河車、鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品，填精補(bǔ)髓。若伴有腰膝酸軟，顴紅盜汗，耳鳴如蟬，舌瘦質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)數(shù)者，是為肝腎陰虛，可用知柏地黃丸滋養(yǎng)肝腎。

痰濁蒙竅

癥狀：表情呆鈍，智力衰退，或哭笑無常，喃喃自語，或終日無語，伴不思飲食，脘腹、脹痛，痞滿不適，口多涎沫，頭重如裹，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。

治法：健脾化濁，豁痰開竅。

方藥：洗心湯。

方中人參、甘草益氣；半夏、陳皮健脾化痰；附子協(xié)助參、草以助陽(yáng)氣，俾正氣健旺則痰濁可除；茯神、酸棗仁寧心安神；石菖蒲芳香開竅；神曲和胃。脾氣虧虛明顯者，可加黨參、茯苓、黃芪、白術(shù)、山藥、麥芽、砂仁等健脾益氣之晶，以截生痰之源。若頭重如裹、哭笑無常、喃喃自語、口多涎沫者，痰濁壅塞較著，重用陳皮、半夏，配伍膽南星、萊菔子、佩蘭、白豆蔻、全瓜蔞、貝母等豁痰理氣之品。若痰郁久化火，蒙蔽清竅，擾動(dòng)心神，癥見心煩躁動(dòng)，言語顛倒，歌笑不休，甚至反喜污穢等，宜用滌痰湯滌痰開竅，并加黃芩、黃連、竹瀝以增強(qiáng)清化熱痰之力。

瘀血內(nèi)阻

癥狀：表情遲鈍，言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪，伴肌膚甲錯(cuò)，口干不欲飲，雙目暗晦，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀。

治法：活血化瘀，開竅醒腦。

方藥：通竅活血湯。

方中麝香芳香開竅，并活血散結(jié)通絡(luò)；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；大棗、蔥白、生姜散達(dá)升騰，使行血之晶能上達(dá)巔頂，外徹肌膚。常加石菖蒲、郁金開竅醒腦。如久病氣血不足，加黨參、黃芪、熟地、當(dāng)歸以補(bǔ)益氣血。瘀血日久，瘀血不去，新血不生，血虛明顯者，可加當(dāng)歸、雞血藤、三七以養(yǎng)血活血。瘀血日久，郁而化熱，癥見頭痛、嘔惡，舌紅苔黃等，加丹參、丹皮、夏枯草、竹茹等清熱涼血、清肝和胃之晶。