2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導之肺癆：

肺癆的病因病機

肺癆是一種由于正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致的，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等癥為主要臨床表現、具有傳染性的慢性消耗性疾病。

肺癆相當于西醫(yī)學中的肺結核，是肺病中的常見病。據1985年全國性結核病流行病學抽樣調查，本病患病率為550/10萬，平均死亡率在30/10萬左右。中醫(yī)治療肺癆著眼于從整體上辨證論治，針對患者不同體質和疾病的不同階段，采取與之相適應的治療方法，目前臨床多結合抗癆西藥治療，可以收到標本兼顧，恢復健康的結果。

中醫(yī)學對肺癆的認識歷史悠久，且逐漸深化?！秲冉洝贰峨y經》《金匱要略》等醫(yī)籍中無肺癆病，大多歸于“虛損”、“虛勞”一類病證中，并描述了與肺癆主癥相似的臨床表現，如《靈樞·玉版》篇說：“咳，脫形；身熱，脈小以疾”。晉代《肘后備急方》進一步認識到本病具有傳染性，指出“死后復傳之旁人，乃至滅門”，并創(chuàng)立“尸注”、“鬼注”之名。唐代《備急千金要方》把“尸注”列入肺臟病篇章，明確了本病病位在肺，指出本病的病因是“勞熱生蟲在肺”?！锻馀_秘要》對本病的臨床表現觀察尤為詳細，指出本病有骨蒸、煩躁、食無味、消瘦、盜汗、咳嗽、兩頰如胭脂色等癥狀，還指出本病可見“腹中有塊，或腦后近下兩邊有小結”等兼癥。由于本病的傳染性和諸多癥狀，故有很多名稱，如尸疰、勞疰、蟲疰、傳尸、肺痿、勞嗽、骨蒸、伏連、急癆等，直到宋代《三因極一病證方論》始以“癆瘵”定名，并指出與予事而憂則肺勞為各一門類，不可不知，從發(fā)病學上把癆瘵與一般的虛勞進行了界定。病因方面，在唐代關于肺蟲說的基礎上，創(chuàng)立了“癆蟲”、“瘵蟲”之說；在治療方面，《仁齋直指方》已提出“治瘵疾，殺瘵蟲”的重要觀點。元代葛可久《十藥神書》為我國現存的第一部治療肺癆的專著?！兜は姆?middot;癆瘵》倡“癆瘵主乎陰虛”之說，突出病理重點，確立了滋陰降火的治療大法。明代《醫(yī)學入門·癆瘵》指出“潮、汗、咳嗽、見血、或遺精、便濁、或泄瀉，輕者六癥間作，重者六癥兼作”，概要地提示了本病的6個主癥?！夺t(yī)學正傳·勞極》確立了殺蟲與補虛的兩大治療原則，迄今仍然對肺癆病的治療具有重要的指導意義。

肺癆的臨床表現及診斷

一、臨床表現

癆蟲侵蝕肺臟所引起的臨床表現，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等為主要癥狀，這些癥狀可出現于肺癆的各種類型，各癥可以間作，或相繼發(fā)生，或同時兼見。但早期或病變輕微者常無明顯癥狀，有癥狀者均為病變活動時或病變較重者。

咳嗽，系肺陰不足所致，因此常表現為干咳，少痰，伴咽燥口干，顴紅，唇赤，舌紅少津，脈細數；但也有因脾虛生痰，痰濕阻肺所致，故也可以出現咳嗽痰多，痰呈泡沫狀，伴身重疲乏，胃納不振，舌苔白膩等癥；更有少數表現為痰熱咳嗽，癥見痰黃且稠，或痰中帶血。醫(yī)'學教育網|整理咯血，多由于熱傷肺絡，癥見血色鮮紅，咯血量多；也可挾有瘀血，癥見少量咯血，時發(fā)時止，血色暗或帶紫色血塊。發(fā)熱，為陰虛生內熱，多表現為午后發(fā)熱，一般表現為低熱（38.5℃以下），或僅自覺五心煩熱，好象熱從骨髓中蘊蒸而出，故又稱骨蒸，面顴紅赤，但也有高熱者。發(fā)熱時間多從午后開始，夜熱早涼，發(fā)作有時，故稱潮熱。盜汗，為內熱蒸騰，逼津外出，表現為人睡后，汗出遍身，醒后則汗止。唯汗后衣被皆濕，疲乏無力感益加明顯?；颊咭嗫杀憩F為氣陰兩虛，形寒乏力，易汗肢冷，飲食減少，體重減輕，肌肉瘦削，晚期則形消骨立，男性多見遺精，女性多見月經不調或閉經。

二、診斷

1、初期僅感疲乏無力，干咳，食欲不振，形體逐漸消瘦。病重者可出現咯血，潮熱，顴紅，形體明顯消瘦等癥。

2、有與肺癆患者密切接觸史。

3、病灶部位呼吸音減弱或聞及支氣管呼吸音及濕鑼音。

4、痰涂片或培養(yǎng)結核菌多呈陽性。

5、X線攝片可見肺部結核病灶。

6、血沉增快，結核菌素皮試呈強陽性有助于診斷。

三、鑒別診斷

1、虛勞兩病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虛證特征，且有一定聯系，肺癆可發(fā)展為虛損，故《金匱要略》將之列為虛勞范疇，但兩者是有區(qū)別的。肺癆主要病變在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為病理特點，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀；而虛勞則由多種原因所導致，病程較長，病勢纏綿，病變?yōu)槲迮K虛損而以脾腎為主，一般不傳染，以氣、血、陰、陽虧虛為病理特點，是多種慢性虛損病證的總稱。

2、肺痿肺癆與肺痿兩者病位均在肺，但肺痿是多種肺部慢性疾患后期的轉歸，如肺癰、肺癆、咳嗽日久等，若導致肺葉痿弱不用，俱可成肺痿。肺癆晚期，如出現干咳、咯吐涎沫等癥者，即已轉屬肺痿，故《外臺秘要》稱肺癆為肺痿疾。

肺癆的辨證論治

一、辨證要點

1、辨病性肺癆病理性質以本虛為主，亦可見標實。本虛為陰虛，病變進程中可發(fā)展為氣陰兩虛，陰陽兩虛；標實為火熱，痰濁和瘀血。故應辨別虛實的屬性，是否相互兼夾及其主次關系。

2、辨病位肺癆的主臟在肺，在病變過程中“其邪輾轉，乘于五臟”。故應辨別病位是尚限于肺臟，或已經“輾轉”于其他臟，尤其是重點關注肺與脾、腎的關系。

3、辨主癥肺癆以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為四大主癥，故應辨別主癥間的主次輕重，以便在治本的基礎上為對癥處理提供依據。

二、治療原則

補虛培元、抗癆殺蟲為治療肺癆的基本原則。補虛培元，旨在增強正氣，以提高抗病能力，促進疾病的康復。就病理性質而言，補虛以滋陰為主，若合并氣虛、陽虛者，則當同時兼顧益氣、溫陽；就臟腑而言，補虛重在補肺，并注意臟腑整體關系，同時補益脾腎?？拱A殺蟲，旨在針對本病的特異病因進行治療。正如《醫(yī)學正傳·勞極》所說：“治之之法，一則殺其蟲，以絕其根本；一則補虛，以復其真元。”另外，還應適時結合清火、祛痰、止血等法進行治療。

三、分證論治

肺陰虧虛

癥狀：干咳，咳聲短促，或咯少量粘痰，或痰中帶血絲或血點，血色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后手足心熱，皮膚干灼，口干咽燥，或有輕微盜汗，舌邊尖紅苔薄，脈細或細數。

治法：滋陰潤肺，殺蟲止咳。

方藥：月華丸。

本方是治肺癆的基本方，具有補虛抗癆，滋陰鎮(zhèn)咳，化痰止血之功。方中北沙參、麥冬、天冬、生地、熟地滋陰潤肺；百部、獺肝、川貝潤肺止嗽，兼能殺蟲；桑葉、白菊花清肺止咳；阿膠、三七止血和營；茯苓、山藥健脾補氣，以資生化之源。

若咳嗽頻繁而痰少質粘者，加百合、杏仁、炙枇杷葉以潤肺化痰止咳。痰中帶血絲較多者，加白及、仙鶴草、白茅根、蛤粉炒阿膠等和絡止血。若潮熱骨蒸甚者，酌加銀柴胡、地骨皮、功勞葉、青蒿等以清虛熱。

陰虛火旺

癥狀：嗆咳氣急，痰少質粘，或吐稠黃痰，量多，時時咯血，血色鮮紅，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴，心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經不調，形體日漸消瘦，舌紅而干，苔薄黃或剝，脈細數。

治法：滋陰降火。

方藥：百合固金湯。

方中用百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰潤肺生津；當歸、芍藥柔潤養(yǎng)血；桔梗、貝母、甘草清熱止咳。另可加鱉甲、知母滋陰清熱；百部、白及補肺止血，抗癆殺蟲；龜板、阿膠、五味子、冬蟲夏草滋養(yǎng)肺腎之陰，培其本元。骨蒸勞熱日久不退，可合用清骨散或秦艽鱉甲散。

若火旺較甚，熱勢明顯升高，酌加胡黃連、黃芩、黃柏等苦寒瀉火堅陰。痰熱蘊肺，咳嗽痰黃稠濁，酌加桑白皮、知母、金蕎麥根、魚腥草等清化痰熱?？┭^著者去當歸之辛竄，加黑山梔、紫珠草、大黃炭、地榆炭等涼血止血；血出紫黯成塊，伴胸脅掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黃、郁金等化瘀和絡正血。盜汗甚者可選加烏梅、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等斂營止汗。聲音嘶啞或失音可加訶子、木蝴蝶、鳳凰衣、胡桃肉等潤肺腎而通聲音。

氣陰耗傷

癥狀：咳嗽無力，氣短聲低，咯痰清稀色白，偶或痰中夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風，怕冷，自汗與盜汗并見，面色觥白，顴紅，納少神疲，便溏，舌質嫩紅，或舌淡有齒印，苔薄，脈細弱而數。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：保真湯。

方中黨參、黃芪、白術、茯苓、甘草補肺益脾，培土生金；天冬、麥冬、生地、熟地、當歸、白芍以育陰養(yǎng)營，填補精血；地骨皮、黃柏、知母、柴胡、蓮心以滋陰清熱；厚樸、陳皮理氣運脾。并可加白及、百部以補肺殺蟲?？人蕴迪?，可加紫菀、款冬花、蘇子溫潤止嗽。夾有濕痰癥狀者，可加半夏、陳皮以燥濕化痰?？┭慷嗾呖勺眉踊ㄈ锸?、蒲黃、仙鶴草、三七配合補氣藥以止血攝血。如納少腹脹，大便溏薄等脾虛癥狀明顯者，酌加扁豆、薏苡仁、蓮子肉、山藥等甘淡健脾。慎用地黃、阿膠、麥冬等滋膩之品，以免妨礙脾之健運，必要時可佐陳皮、麥芽等以助脾運。

陰陽兩虛

癥狀：咳逆喘息少氣，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經少、經閉，舌質淡或光嫩少津，脈微細而數，或虛大無力。

治法：滋陰補陽。

方藥：補天大造丸。

全方肺脾腎兼顧，·陰陽雙補。方中黨參、黃芪、白術、山藥、茯苓以補肺脾之氣；白芍、地黃、當歸、枸杞、龜板培補陰精以滋養(yǎng)陰血；鹿角膠、紫河車助真陽而填精髓；棗仁、遠志斂陰止汗，寧心止悸。

若腎虛氣逆喘息者，配胡桃仁、冬蟲夏草、蛤蚧、五味子等攝納腎氣以定喘。陽虛血瘀水停者，可用真武湯合五苓散加澤蘭、紅花、北五加皮溫陽化瘀行水。五更泄瀉者配用煨肉豆蔻、補骨脂以補火暖土，此時忌投地黃、阿膠、當歸等滋膩潤腸之晶。

此外，各證可結合單方、驗方治療。如：

白及散（南京中醫(yī)學院附院方）：白及、百部、牡蠣、炮山甲等分研粉，如病情嚴重，百部加倍，每服3-5g，一日2-3次。

芩部丹（上海中醫(yī)學院附屬龍華醫(yī)院方）：黃芩18g，百部、丹參各9g，湯劑，每日l劑。

律草合劑（《實用中醫(yī)內科學》）：律草1500g，百部、白及各500g，夏枯草250g，白糖2000g，反復加水蒸餾濃縮至5刪nd，每天500nd，分3次服。