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中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格（師承學(xué)習(xí)）考核申請表樣表及填表說明，可能還有同學(xué)不知道，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為您整理相關(guān)內(nèi)容如下。
中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格（師承學(xué)習(xí)）考核申請表
姓名 | 性別 | 照 片 | ||||||||||
出生年月 | 民族 | |||||||||||
文化程度 | 政治面貌 | |||||||||||
健康狀況 | 現(xiàn)從事主要職業(yè) | |||||||||||
工作單位 | ||||||||||||
家庭地址 | ||||||||||||
通訊地址 | ||||||||||||
郵編 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||
戶籍所在地 | 身份證號碼 | |||||||||||
跟師學(xué)習(xí)地點 | 跟師學(xué)習(xí)時間 | 年 月至 年 月 | ||||||||||
醫(yī)術(shù)專長 | 近五年 服務(wù)人數(shù) | |||||||||||
跟師學(xué)習(xí) 醫(yī)術(shù)及實踐 經(jīng)歷 | ||||||||||||
本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。 本人簽字： 日 期： 年 月 日 | ||||||||||||
指導(dǎo)老師 基本情況 | 姓名 | 性別 | 民族 | |||||||||
工作單位 | 從事中醫(yī)臨床工作時間 | |||||||||||
職稱 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||
身份證號碼 | ||||||||||||
醫(yī)師資格證書編碼 | ||||||||||||
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 | ||||||||||||
臨床特長 | ||||||||||||
指導(dǎo)老師意見 簽 字： 日 期： 年 月 日 | ||||||||||||
縣級衛(wèi)生健康部門意見 | （初審意見） 審核人簽字 單位負責(zé)人簽字 （單位公章） 年 月 日 | |||||||||||
地市級衛(wèi)生健康部門意見 | （復(fù)審意見） 審核人簽字 單位負責(zé)人簽字 （單位公章） 年 月 日 | |||||||||||
省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）部門意見 | （審核意見） 審核人簽字 單位負責(zé)人簽字 （單位公章） 年 月 日 | |||||||||||
填表說明
1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學(xué)習(xí)人員）申請參加醫(yī)師資格考核時使用。
2.用鋼筆或中性筆填寫，也可打印。內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。
3.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
4.文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學(xué)歷。
5.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。
6.跟師學(xué)習(xí)地點：應(yīng)具體到跟師學(xué)習(xí)及臨床實踐醫(yī)療機構(gòu)。
7.醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。
8.近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。
9.指導(dǎo)老師意見：包括對學(xué)生跟師學(xué)習(xí)情況的評價意見及出師結(jié)論等。
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