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附件下載: 中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學習人員)醫(yī)師資格考核申請表
填表說明
1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學習人員)申請參加醫(yī)師資格考核時使用。
2.一律用鋼筆或簽字筆填寫,內(nèi)容要具體、真實,字跡要端正清楚。
3.第1——2頁由申請人填寫,第3頁由申請人的指導老師填寫,第4-5頁由推薦醫(yī)師填寫,第6頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。
4.表內(nèi)的年月日時間,一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
5.照片應(yīng)為申請人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度:填寫申請人目前所取得的最高學歷。
7.工作單位:沒有工作單位者,填“無”。
8.身份證號碼:也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號。
9.跟師學習地點:應(yīng)具體到跟師學習及臨床實踐醫(yī)療機構(gòu)。
10.醫(yī)術(shù)專長:應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。
11.近五年服務(wù)人數(shù):是指近五年內(nèi)在指導老師指導下應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。
12.醫(yī)術(shù)專長綜述:包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。
13.指導老師基本情況:需附指導老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件,中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件或者指導老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。
14.指導老師意見:包括對學生跟師學習情況的評價意見及出師結(jié)論等。
15.推薦醫(yī)師基本情況:需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。
16.推薦醫(yī)師意見:包括被推薦人姓名、醫(yī)術(shù)專長和推薦理由等。
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