“嘔吐的辨證論治”2021年中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核

2021-03-01 19:11 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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（一）辨證要點(diǎn)

應(yīng)首辨可吐不可吐，次辨虛實(shí)，再辨嘔吐物。

降逆止嘔為治療嘔吐的正治之法，但人體在應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)保護(hù)性的嘔吐，使胃內(nèi)有害物質(zhì)排出體外，不需要運(yùn)用止吐的方法。如胃有痰飲、食滯、毒物、癰膿等有害之物發(fā)生嘔吐時(shí)，不可見(jiàn)嘔止嘔，當(dāng)使邪有出路。甚至當(dāng)嘔吐不暢時(shí)，尚可用探吐之法，切不可降逆止嘔，以免留邪。

實(shí)證嘔吐一般起病較急，病程較短，發(fā)病因素明顯，多為感受外邪、傷于飲食、情志失調(diào)等，嘔吐量較多，吐出物多酸臭，形體壯實(shí)，脈多實(shí)而有力；虛證嘔吐，大多起病較緩，病程較長(zhǎng)，或表現(xiàn)為時(shí)作時(shí)止，發(fā)病因素不甚明顯，吐出物不多，無(wú)酸臭，常伴精神疲乏，倦怠乏力，脈弱無(wú)力等癥。

嘔吐病證有寒、熱、虛、實(shí)之別，詳審嘔吐物的性狀及氣味，可幫助辨證。若嘔吐物酸腐量多，氣味難聞?wù)?，多屬食積內(nèi)腐；若嘔吐出苦水、黃水者，多由膽熱犯胃；若嘔吐物為酸水、綠水者，多因肝熱犯胃；若嘔吐物為濁痰涎沫者，多屬痰飲中阻；嘔吐清水者，多因脾胃虛寒；泛吐少量黏沫者，多為胃陰不足。

（二）治療原則

嘔吐一證，總由胃氣上逆所致，故和胃降逆為其總的治療原則。實(shí)證嘔吐應(yīng)以祛邪為先，注重辛散邪氣，開(kāi)結(jié)宣壅，以達(dá)到和降胃氣的目的?？筛鶕?jù)病邪性質(zhì)的不同而分別采用疏表、消食、化飲、疏肝等法，用藥應(yīng)主辛通苦降。虛證治法應(yīng)以扶正為主，以求正復(fù)而嘔吐自愈。臨證根據(jù)表現(xiàn)辨別陰陽(yáng)虛虧，分別采用健運(yùn)脾胃、益氣溫通和滋養(yǎng)胃陰、柔潤(rùn)和降之法。對(duì)于虛實(shí)兼夾者，則應(yīng)細(xì)審其標(biāo)本緩急主次而治之。嘔吐患者一般飲食不馨，脾運(yùn)不健，更是惡于藥味，因此施藥時(shí)應(yīng)盡量選用芳香悅脾之品，以求藥食盡入而不拒。

（三）證治分類(lèi)

1.外邪犯胃證

證候主癥：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。

證機(jī)概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。

治法：疏邪解表，化濁和中。

代表方：藿香正氣散加減。

常用藥：藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、厚樸、半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、生姜、大棗。

加減：伴見(jiàn)脘痞噯腐，飲食停滯者，可去白術(shù)，加雞內(nèi)金、神曲以消食導(dǎo)滯；如風(fēng)寒偏重，癥見(jiàn)寒熱無(wú)汗，頭痛身楚，加荊芥、防風(fēng)、羌活祛風(fēng)寒，解表邪；夏令感受暑濕，嘔吐而并見(jiàn)心煩口渴者，本方去香燥甘溫之藥，加入黃連、佩蘭、荷葉之屬以清暑解熱，或改用黃連香薷飲加減；如感受穢濁之氣，惡心嘔吐，可先吞服玉樞丹以辟濁止嘔。

2.食滯內(nèi)停證

證候主癥：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，暖氣厭食，大便或溏或結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實(shí)。

證機(jī)概要：食積內(nèi)停，氣機(jī)受阻，濁氣上逆。

治法：消食化滯，和胃降逆。

代表方：保和丸加減。

常用藥：山楂、神曲、萊菔子、陳皮、半夏、茯苓、連翹。

加減：若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用萊菔子，加麥芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因食魚(yú)、蟹而吐者，加蘇葉、生姜；因豆制品而吐者，加生蘿卜汁；若食物中毒嘔吐者，用燒鹽方探吐，防止腐敗毒物被吸收；如積滯較多，腹?jié)M便秘，可合用小承氣湯以導(dǎo)滯通腑，使?jié)釟庀滦?，則嘔吐自止；若由胃中積熱上沖，食已即吐，口臭而渴，苔黃脈數(shù)者，宜用竹茹湯以清胃降逆。

3.痰飲內(nèi)阻證

證候主癥：嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。

證機(jī)概要：痰飲內(nèi)停，中陽(yáng)不振，胃氣上逆。

治法：溫中化飲，和胃降逆。

代表方：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。

常用藥：半夏、生姜、茯苓、白術(shù)、甘草、桂枝。

加減：脘腹脹滿，舌苔厚膩者，可去白術(shù)，加蒼術(shù)、厚樸以行氣除滿；脘悶不食者加白蔻仁、砂仁化濁開(kāi)胃；胸膈煩悶，口苦，失眠，惡心嘔吐者，可去桂枝，加黃連、陳皮化痰泄熱，和胃止嘔。

4.肝氣犯胃證

證候主癥：嘔吐吞酸，暖氣頻繁，胸脅脹痛，舌淡紅，苔薄，脈弦。

證機(jī)概要：肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降。

治法：疏肝理氣，和胃降逆。

代表方：四七湯加減。

常用藥：蘇葉、厚樸、半夏、生姜、茯苓、大棗。

加減：若胸脅脹滿疼痛較甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁；如嘔吐酸水，心煩口渴，宜清肝和胃，辛開(kāi)苦降，可酌加左金丸及山梔、黃芩等；嘔吐黃色苦水，則為膽液外溢，可加白芍、枳殼、木香、金錢(qián)草等疏肝利膽；若兼見(jiàn)胸脅刺痛，或嘔吐不止，諸藥無(wú)效，舌有瘀斑者，可酌加桃仁、紅花等活血化瘀。

5.脾胃氣虛證

證候主癥：惡心嘔吐，食欲不振，食入難化，胸脘痞悶，大便不暢，舌淡胖，苔薄，脈細(xì)。

證機(jī)概要：脾胃氣虛，納運(yùn)無(wú)力，胃虛氣逆。

治法：健脾益氣，和胃降逆。

代表方：香砂六君子湯加減。

常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、半夏、陳皮、木香、砂仁。

加減：若嘔吐頻作，噫氣脘痞，可酌加旋覆花、代赭石以鎮(zhèn)逆止嘔；若嘔吐清水較多，脘冷肢涼者，可加附子、肉桂、吳茱萸以溫中降逆止嘔。

6.脾胃陽(yáng)虛證

證候主癥：飲食稍多即吐，時(shí)作時(shí)止，面色（白光）白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。

證機(jī)概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運(yùn)化失職。

治法：溫中健脾，和胃降逆。

代表方：理中湯加減。