作為醫(yī)師很辛苦，住院醫(yī)師規(guī)培引來熱議，剛剛推出的專科醫(yī)生規(guī)范化培訓政策也尚未普及，那么究竟兩者有何區(qū)別呢？醫(yī)學教育網(wǎng)整理了5+3+X聚焦：住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓區(qū)別，如果你也感興趣，那么仔細閱讀吧。

近些天，有關于醫(yī)生培訓的5+3+X的政策在醫(yī)生圈里面引起了巨大的震動，來自于年輕醫(yī)生的反對聲音尤其多，今天我也談談住院醫(yī)師規(guī)培和?？漆t(yī)師培訓的事情。

近些年以來我一直致力于推動醫(yī)療的改變，醫(yī)師培訓體系的改革是醫(yī)療改革中的重要一個環(huán)節(jié)。我曾經(jīng)寫過《中美醫(yī)療差距在哪》的一篇文章（微信“龔曉明醫(yī)生”回復108查閱），指出導致我們目前老百姓就醫(yī)集中往大城市的三甲醫(yī)院的趨勢，背后的問題是因為醫(yī)生的不均質，在過去，一個醫(yī)學院的醫(yī)學生畢業(yè)以后，若是留在協(xié)和工作10年就是協(xié)和的水平，而若是留在縣醫(yī)院就是縣醫(yī)院的水平，而目前醫(yī)院的差異毫無疑問導致了醫(yī)生水平的差異。醫(yī)學教'育網(wǎng)搜集整理要解決這個問題的根本是需要建立完善的住院醫(yī)師培訓體系，培養(yǎng)出均質的醫(yī)生，讓協(xié)和等一些教學醫(yī)院成為醫(yī)生培養(yǎng)的搖籃，培養(yǎng)出均質的醫(yī)生，在住院醫(yī)師培訓結束以后可以到各地為當?shù)乩习傩仗峁┫鄬|的服務。醫(yī)生不像別的行業(yè)，畢業(yè)以后可能只是知道醫(yī)學的皮毛，在醫(yī)學院畢業(yè)的時候還不能獨立進行臨床工作，必須要經(jīng)過一段時間的培訓，才能成為獨立工作的醫(yī)生。區(qū)別于以前醫(yī)學院畢業(yè)以后就工作不同的是，醫(yī)學生在畢業(yè)以后進入到各個培訓基地進行訓練，接受均等的培訓，在各行業(yè)學會的要求下完成醫(yī)師的成長。

住院醫(yī)師培訓體系在國外是一個比較成熟的醫(yī)生培訓體系，只要離開中國大陸，到各個地方去看看，就會知道，這個是醫(yī)生成長過程中的必要過程。譬如婦產(chǎn)科，一般醫(yī)學院畢業(yè)以后，需要經(jīng)過4年的住院醫(yī)師培訓階段，在此期間，住院醫(yī)師需要能夠完成婦產(chǎn)科工作的基本訓練，目標是在4年畢業(yè)的時候，住院醫(yī)師可以獨立開展婦產(chǎn)科診療工作，在畢業(yè)以后，醫(yī)生以選擇自己開診所或者進入到一個2～4年的?？漆t(yī)生培訓（fellow）階段，若是選擇自己開業(yè)，那個時候醫(yī)生基本上是屬于獨立執(zhí)業(yè)，不再是有上級醫(yī)師在管，醫(yī)生也不再有主任、副主任、主治醫(yī)師一說。而選擇進入?？漆t(yī)生培訓的，則會在2～4年內(nèi)進行集中的?？朴柧?，譬如在婦產(chǎn)科住院醫(yī)訓練結束以后，可以選擇婦科腫瘤、婦科泌尿、母胎醫(yī)學、婦科內(nèi)鏡、生殖內(nèi)分泌等亞專業(yè)進行?？婆嘤枺?jīng)過此培訓之后，醫(yī)生將成為某一個領域內(nèi)的專家，此時醫(yī)生可以選擇成為某教學醫(yī)院內(nèi)的老師或者自己開業(yè)或者加入某個集團。

2003年和2012年2次在美國學習的經(jīng)歷，最讓我印象深刻的是在美國比較完善的醫(yī)生培訓體系，沒有去過美國的人大概也可以通過美劇來了解他們的醫(yī)生培訓體系。在婦產(chǎn)科的住院醫(yī)師培訓的基地，作為住院醫(yī)師必須要肩負起醫(yī)院的全部臨床工作，主管臨床工作的是第4年的婦產(chǎn)科住院總醫(yī)生，他必須要對全部臨床工作負責，負責指導下級醫(yī)師，當然若是有問題，醫(yī)院里面是有老師來負責帶教，“專家”在醫(yī)院通常是負責教學，在門診的時候不是自己直接看病人，而是由住院醫(yī)師看病人，然后由專家們負責質量，手術一般也是由住院醫(yī)師來主刀，老師來負責帶教。在?？漆t(yī)生培訓基地，專家們主要也是要負責起來fellow的教學，附圖1是我在克利夫蘭診所手術室第一天看到的情況，坐在主刀位置的是培訓中的fellow，而專家是在一旁指導手術，除了克利夫蘭這樣的大型醫(yī)院，還有不少獨自開診所的專家也是可以帶教學生，但是同樣，專家們需要負責起學生的教學。

克利夫蘭診所手術室內(nèi)的教學手術在國外的教學醫(yī)院，醫(yī)院運營的主要工作力量是住院醫(yī)師，缺少了住院醫(yī)，這個醫(yī)院恐怕都不能開張，而作為住院醫(yī)師的培訓基地，務必要為這些住院醫(yī)師的培訓承擔培訓質量的責任，全美是在美國婦產(chǎn)科學院（ACOG）負責培訓標準的建立和對基地的考核，若是哪家基地沒有達到標準，那么面臨的可能會被撤銷掉基地的可能，所以培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師是各家住院醫(yī)師培訓基地重要的任務，而對于fellow培訓也是類似，若是這個專家沒有在2～4年內(nèi)把學生帶好，學生光干活沒學到本事，那么面臨的選擇是fellow培訓的資格被取消，老師下一年就不能招收到學生負責自己的臨床工作。醫(yī)學教'育網(wǎng)搜集整理當然無論是住院醫(yī)師培訓還是專科醫(yī)生培訓，期間是工作的性質，但是薪水是不高，一個fellow的年薪也就是3萬美元左右，在紐約的時候曾經(jīng)遇到過一個住院醫(yī)師，有2個孩子，在紐約和新澤西都租了房子，結果入不敷出，刷爆了3張信用卡，我問他不怕以后不能買房買車了嗎，他說沒有關系，等畢業(yè)了就好了。在完成住院醫(yī)師培訓以后，在美國做醫(yī)生會是一個高薪職業(yè)，所以哪怕在住院醫(yī)師或者fellow培訓期間很辛苦，仍然有很多的人愿意堅持這一個痛苦的過程，因為大家都相信未來是美好的。

國內(nèi)推行住院醫(yī)師規(guī)培也已經(jīng)有4年左右的時間了，去年又開始推出了2～4年的?？漆t(yī)生培訓政策。我想這些政策的推出本意是好的，但是實際運行中太多的問題沒有得到解決，目前的問題有以下：在住院醫(yī)師培訓期間光干活沒培訓：普遍的現(xiàn)象是住院醫(yī)師花大量的時間在寫病歷，外科醫(yī)生則是寫病歷拉鉤?，F(xiàn)在普遍的現(xiàn)象是在教學醫(yī)院里面，專家是絕對的權威，所有的門診是專家看，手術是專家主刀做，專家們不敢（怕出事，怕手術時間長），也不愿（怕失去地位，也有灰色黑色收入方面的問題）放手給住院醫(yī)師做。專家們?nèi)羰欠彩露加H力親為，那么必然看門診要忙死，做手術要累死，也沒有時間在醫(yī)院里面做培訓做教學。在大多教學醫(yī)院里面，對臨床工作量有考核，對科研SCI有考核，唯獨對教學沒有量化考核，所以在教學醫(yī)院里面大多教學流于形式，住院醫(yī)師3年基本上是虛度時光，這恐怕比這一階段收入少還要讓住院醫(yī)師們難過。3年畢業(yè)以后還需要再找工作，又要重新開始。

收入低沒有盼頭：學醫(yī)通常比別的專業(yè)要長，通常醫(yī)學院是要5年，有些長達8年，現(xiàn)在醫(yī)學院已經(jīng)不免費了，本來期望著畢業(yè)了以后可以有點穩(wěn)定收入，可以結婚生育，但是住院醫(yī)期間的低收入讓很多醫(yī)生沒辦法堅持，雖然國家前些時間有提給到住院醫(yī)師補助，但是沒有切實落實。醫(yī)學教'育網(wǎng)搜集整理本來以為3年足夠了，現(xiàn)在再出來2～4年?？漆t(yī)生培訓，又是低收入，更關鍵的是畢業(yè)了以后又是如何呢？還是照樣的社會平均工資，這樣的情況讓年輕的醫(yī)生們喪失了希望。

對基地沒有指導和考核：住院醫(yī)師和專科醫(yī)生的培訓基地，對于國內(nèi)的醫(yī)院來說也是新事物，在過去習慣了日復一日的臨床工作，現(xiàn)在突然有了基地培訓的工作，但我可以說絕大多數(shù)基地是不知道如何去做教學，國家對于基地也沒有說考核不合格取消基地資格。若是讓已經(jīng)畢業(yè)的住院醫(yī)來給他們曾經(jīng)待過的基地以獨立工作作為目標來要求，估計大多數(shù)基地會是不合格的。

此局如何破？取消住院醫(yī)師規(guī)培嗎？我反對。

我過去一段時間在上海市第一婦嬰保健院的教學改革我個人認為在局部是成功的，如何做，看我的一篇文章《何為教學門診》（微信回復：116），大概的做法就是我取消了我在公立醫(yī)院的專家門診、特需門診，把公立醫(yī)院的門診改革為教學門診，讓住院醫(yī)師直接面對一線病人，而我起帶教的作用。在門診的實踐是成功的，我由過去2個住院醫(yī)師進修醫(yī)生陪我看30個專家門診，變成了我?guī)?個住院醫(yī)師看50個教學門診，病人和醫(yī)生的溝通時間長了，住院醫(yī)師主動思考和學習了，我也相對輕松了。但是教學門診沒有從我一個人推到全部專家，我覺得還是有內(nèi)在動力不足的問題，我可以放棄那些隱性的灰色黑色利益，但是不能保證別的醫(yī)生也可以做到。醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理如何讓更多的教學醫(yī)院里面的專家有動力來做教學，是從根本機制上需要思考的問題，解決了這個問題大概也就可以讓我們的教學機制更加順暢些。

教學門診我個人認為的出路在于醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，讓醫(yī)生通過多點執(zhí)業(yè)獲得陽光化的符合市場的收入，那么專家將教學醫(yī)院里面的工作進行些轉型，從全力自己干活轉到帶教，同時需要在教學醫(yī)院里面變革醫(yī)生晉升體系，從過去的唯SCI的科研目標分開，讓部分醫(yī)生愿意做科學家，部分醫(yī)生愿意做老師。醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理國家層面需要加強對教學基地的管理，若是住院醫(yī)師的反饋是不好的，那么就別客氣，不管什么醫(yī)院應該取消掉招收住院醫(yī)師的資格。我相信隨著醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)越來越多，在公立醫(yī)院里面專職做教學的專家們也會有外面自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生給予的一個市場參考薪水，到時候教學醫(yī)院用合理的薪資來雇傭專家專職來做教學的時候，考核的目標也就會不同了。

但是，變革是不容易的，我所做的點點嘗試，也許只是星星之火，體系整體我相信是會朝著向國外成熟的住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師培訓體系去走的，這個是全世界國家醫(yī)生的培訓經(jīng)驗，我們需要學習，但是變革需要時間，需要突破，何時到位，我也未知，希望不會毀掉一批青年醫(yī)生的信心，讓我們老無所醫(yī)。