美國檢驗(yàn)（病理）?？漆t(yī)師是怎么歷練出來的？國家出臺的政策總是用美國、香港作參考，那么美國檢驗(yàn)（病理）?？漆t(yī)師是怎么培養(yǎng)出來的呢？醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理相關(guān)內(nèi)容如下：

美國醫(yī)院臨床學(xué)科設(shè)置與中國有所不同，區(qū)別之一就是"實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（laboratory diagnoses)"這一塊臨床科室在中國叫檢驗(yàn)科（Dept. of clinical laboratory medicine)，美國則是在病理科（Dept. of pathology)里有一個laboratory medicine 的分支。因此美國醫(yī)院的病理科相當(dāng)于中國的檢驗(yàn)科和病理科合在一起。美國醫(yī)院病理科主體工作人員分病理技術(shù)（technician）和病理醫(yī)師（doctor）兩類，人數(shù)上technician明顯多于doctor。病理醫(yī)師（與中國檢驗(yàn)科工作一致那塊稱檢驗(yàn)醫(yī)師吧），是按照臨床醫(yī)學(xué)的模式進(jìn)行培養(yǎng)和訓(xùn)練的。

美國大學(xué)的所謂醫(yī)學(xué)院就是指培養(yǎng)臨床治療與診斷醫(yī)生（doctor）的學(xué)院，可以理解為中國的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)?？谇弧⒆o(hù)理、藥學(xué)、公共健康分別單獨(dú)設(shè)置學(xué)院，分別叫牙醫(yī)學(xué)院、護(hù)理學(xué)院、藥學(xué)院等。

美國的醫(yī)生培養(yǎng)屬精英教育，招生人數(shù)不多，漫長而又復(fù)雜，學(xué)費(fèi)很高，起點(diǎn)也高。高中畢業(yè)學(xué)生不能直接報(bào)考醫(yī)學(xué)院，大學(xué)本科畢業(yè)后才能報(bào)考，某種程度上可以理解為醫(yī)學(xué)院相當(dāng)于研究生院。入學(xué)后再經(jīng)過四年的校內(nèi)培養(yǎng)和初步的臨床輪轉(zhuǎn)，這期間不分專業(yè)，全科教育，畢業(yè)后獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（medical doctor，M.D.）。

下面圖是美國學(xué)生從小學(xué)到醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，所受教育以年為單位的時間表，從大學(xué)算起到醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，至少需要8年時間，授博士學(xué)位。

本科4年+醫(yī)學(xué)院4年共8年的學(xué)習(xí)、臨床輪轉(zhuǎn)，雖然得到的醫(yī)學(xué)博士（M.D.），這對要成為對人進(jìn)行診斷或治療的臨床醫(yī)師來說也僅是剛?cè)腴T。4年的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)相當(dāng)于醫(yī)學(xué)的通識教育，還沒有醫(yī)學(xué)的亞專業(yè)（?？疲┯?xùn)練（training）。要再進(jìn)行考試，在全美范圍內(nèi)申請到有資格進(jìn)行住院醫(yī)（resident）培訓(xùn)的大醫(yī)院（一般都是大學(xué)的醫(yī)學(xué)中心，中國叫附屬醫(yī)院），訓(xùn)練時間長短依據(jù)亞專業(yè)不同，一般3～5年。這時候開始選擇專業(yè)，比如你將來是打算做內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、病理科醫(yī)生等。

先看住院醫(yī)（resident）學(xué)的什么？說明一下，沒有經(jīng)過住院醫(yī)訓(xùn)練是不能做醫(yī)師工作的，也沒有醫(yī)院聘用你，也就是找不到工作，因?yàn)槟銢]有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。如果你選擇了未來從事病理醫(yī)生職業(yè)方向，且有住院醫(yī)培養(yǎng)資格的醫(yī)院接收你（類似現(xiàn)在中國的規(guī)范化住院醫(yī)培訓(xùn)），病理住院醫(yī)的訓(xùn)練時間的4年就開始了，大家記住這是大學(xué)以來第三個四年了。

下面顯示的是完成所有臨床訓(xùn)練所需要的時間。

四年住院醫(yī)都訓(xùn)練什么？美國醫(yī)院病理科專業(yè)分工細(xì)致，先說大的方面，分臨床病理和解剖病理，臨床病理包括臨床化學(xué)、臨床微生物、臨床免疫、臨床血液、體液、遺傳學(xué)、毒理分析等，類似中國的"檢驗(yàn)科"工作內(nèi)容，這些專業(yè)里面的病理醫(yī)師在中國就叫"檢驗(yàn)醫(yī)師"。解剖病理分工更細(xì)，包括胃腸病理、血液病理、皮膚病理、外科病理、?6?2神經(jīng)病理、尸體解剖等等。醫(yī)學(xué)'教育網(wǎng)搜集整理四年里面各個專業(yè)組都要輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)、親自參與工作，完成一定的工作量或標(biāo)本量，多輪的輪轉(zhuǎn)，反復(fù)的強(qiáng)化訓(xùn)練。比如，尸解（autopsy）每個住院醫(yī)要完成60具，有的住院醫(yī)培訓(xùn)醫(yī)院為提高住院醫(yī)質(zhì)量和知名度增加尸解數(shù)量到80具。實(shí)驗(yàn)室一位老師說他住院醫(yī)訓(xùn)練時解剖了近90具尸體，每天晚上工作到11點(diǎn)。說明一下，關(guān)于是否有這么多尸源供每個住院醫(yī)學(xué)習(xí)用？對這一點(diǎn)進(jìn)行了求證，答案是肯定的，老美對死亡的認(rèn)識和觀念及對逝者死因的探求保證了有足夠尸源，但說這幾年有減少趨勢。

據(jù)實(shí)驗(yàn)室的doctor介紹住院醫(yī)培訓(xùn)階段非常辛苦，又要上課，又要專業(yè)組輪轉(zhuǎn)，要命的是上課時間是早上7:00或7:30開始，1個小時時間，看起來時間不長，但擋不住4年中都是這樣，再者住處都比較遠(yuǎn)，一大早起床開車上班，有的住院醫(yī)已經(jīng)結(jié)婚，甚至有了孩子（美國學(xué)制自由度很大，如醫(yī)學(xué)院畢業(yè)做了別的工作10年，再去考住院醫(yī)，只要能考上，有培訓(xùn)單位接收你都可以，所以經(jīng)?？吹椒敲绹岬?0多歲的住院醫(yī)在培訓(xùn)）。

好容易四年病理（檢驗(yàn)）住院醫(yī)培訓(xùn)結(jié)束，中間要越過多輪的考試，畢業(yè)也只獲得"全科病理醫(yī)師資格"，想就業(yè)還是不可能，必須再選擇和經(jīng)歷病理學(xué)科內(nèi)小專業(yè)再培訓(xùn)成為病理?？漆t(yī)師（檢驗(yàn)醫(yī)師），如申請血液病理（hempath）小?？撇⒂袑？撇±砼嘤?xùn)資格的醫(yī)院接收你，要再經(jīng)過1年的小?？朴?xùn)練，申請胃腸病理（GI）小?？埔彩且荒?，這個階段受專科訓(xùn)練醫(yī)生（specialist)就是常說的fellow，在一對一導(dǎo)師的指導(dǎo)下直接從事?？撇±砼R床診斷工作，一年當(dāng)中還要完成臨床相關(guān)的研究論文（research paper），據(jù)說論文的要求不是太高，因?yàn)閷硭麄儚氖碌呐R床實(shí)際工作不是專門的研究工作。有的學(xué)生（現(xiàn)在身份還是學(xué)生）為了增加將來被聘用的機(jī)會，一個小?？朴?xùn)練完之后還會申請第二個繼續(xù)接受訓(xùn)練，如血液病理讀完再讀一個胃腸病理。需要說明一點(diǎn)，從大學(xué)開始到小?？朴?xùn)練結(jié)束，每個階段可能都在不同的城市的大學(xué)或醫(yī)院，所以整個訓(xùn)練完，差不多美國轉(zhuǎn)了半圈。

小?？撇±淼挠?xùn)練階段（fellow）雖然時間短，只有1年時間，但也很辛苦，因?yàn)椴±碇挥型瓿勺銐蛄康臉?biāo)本讀片和分析才有對所做出的診斷有足夠的把握和信心。在實(shí)驗(yàn)室里，經(jīng)?？吹絝ellow晚上工作到十一、二點(diǎn)才回去。

美國醫(yī)療過程的診斷和治療模式和中國不太一樣，疾病診斷是病理科的事，臨床醫(yī)生主要任務(wù)是獲得診斷結(jié)果之后進(jìn)行疾病管理和治療，當(dāng)然兩者要經(jīng)常溝通。因此病理科在歐美體系的醫(yī)療中顯得很重要，也是醫(yī)院中工作人員人數(shù)最多的學(xué)科之一。

時間跨度上看，在美國要成為病理醫(yī)師（檢驗(yàn)醫(yī)師），從高中畢業(yè)上大學(xué)開始至少需要13年時間，再多一個小?？撇±韺I(yè)訓(xùn)練的話，要14年時間，即使中間不間斷，年齡基本到了31～32歲，這期間還都是學(xué)生身份，但也到了談婚論嫁的年齡，家庭及生活費(fèi)是個很現(xiàn)實(shí)的問題，美國是這樣解決的：從住院醫(yī)訓(xùn)練開始，雖然是學(xué)生身份，由州政府支付每個住院醫(yī)每年5萬左右的薪水（當(dāng)然是納稅人的錢，不同州有差別），fellow階段會更高一點(diǎn)。

fellow階段訓(xùn)練完成，接下來就是求職申請工作，并不是每個人運(yùn)氣都很好，有的很順利，有的不順利。如此漫長的訓(xùn)練和艱辛，怎么吸引"精英們"愿意去選擇這個要經(jīng)歷長時間訓(xùn)練的職業(yè)，吸引"精英們"敢賭明天的希望是未來的高收入，一旦獲得聘用（老美稱match），病理醫(yī)師（檢驗(yàn)醫(yī)師）初始低年資的稅前年薪會達(dá)到20萬美金（稅要拿走約20%多）。當(dāng)然不同專業(yè)年薪也不一樣，實(shí)驗(yàn)室一位老師的女兒讀的是放射醫(yī)師，年薪稅前是40萬美金（稅也達(dá)到30%）。

中國近幾年也開始了"住院醫(yī)的規(guī)范化培訓(xùn)"，很快也會有"?？漆t(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)"，其中包括檢驗(yàn)科的"檢驗(yàn)醫(yī)師"，如何從已經(jīng)成熟的歐美醫(yī)學(xué)教育體系獲得有益的啟示，我們的檢驗(yàn)醫(yī)師如何訓(xùn)練？在哪里訓(xùn)練？是個值得思考的問題。結(jié)合中國檢驗(yàn)科的實(shí)際情況，以往基本以檢驗(yàn)技術(shù)為主，基本不做診斷或僅有粗線條、方向性的初步診斷，與臨床溝通或結(jié)果解析也非常有限（可能不會解析的原因占主要，不要扁我，基本是實(shí)情）。目前制定的檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容中要到臨床科室輪轉(zhuǎn)11個月，效果如何可能也需要重新論證。但話又說回來，不到檢驗(yàn)科之外的臨床科室輪轉(zhuǎn)哪里能給這些規(guī)培的學(xué)生提供訓(xùn)練"臨床思維"的環(huán)境和條件？畢竟這種醫(yī)師培養(yǎng)模式剛剛開始，能與中國醫(yī)院學(xué)科設(shè)置很好契合的"檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)"模式探索，我們還有很長的路要走。