診斷報告書寫方法是什么？醫(yī)學教育網(wǎng)整理了關(guān)于“?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓--診斷報告書寫方法”，希望對您有所幫助。

1.活體檢查報告單

應逐項詳細填寫清楚。對診斷有影響的眼觀與鏡觀所見應詳細描述，有關(guān)的陰性結(jié)果也須扼要記明。組織材料及各種體液的有關(guān)微生物學、寄生蟲學、免疫學、生物化學等檢查結(jié)果也應記入。診斷應按主次順序排列?；铙w檢查報告單由病理科醫(yī)師簽署。診斷結(jié)果的書寫一般分下列數(shù)種；

（1）明確病理診斷 即診斷結(jié)果肯定無疑。醫(yī)學/教育網(wǎng)搜集整理如腸粘膜找到痢疾阿米巴痢滋養(yǎng)體伴有壞死，子宮頸鱗狀細胞癌Ⅲ級，皮膚瘤型麻風找到耐酸桿菌，潰瘍型幽門腺癌等等。

（2）病變符合或可符合某種疾病 即組織形態(tài)上有相當根據(jù)，但病變的特殊性不足以肯定診斷，須結(jié)合病史及其他檢查條件符合或可符合某一疾病。如“病變符皮膚結(jié)核樣型麻風，建議臨床醫(yī)師結(jié)合臨床所見肯定診斷”。

（3）疑以某種疾病的可能性較大 形態(tài)上有一定根據(jù)及疑似處，但診斷不能肯定者，只能作描述性診斷。如“喉頭粘膜乳頭狀瘤上皮有局限性間變，癌疑”；“鼻咽部惡性腫瘤，未分化癌可能性大，但網(wǎng)狀細胞肉瘤難完全排除”。

（4）否定診斷 臨床上有一定證據(jù)提示某種疾病的可能，但在病理形態(tài)學上缺乏依據(jù)。

2.尸體剖檢記錄、總結(jié)、診斷和報告

（1）尸檢記錄是長期保存的醫(yī)療文件，應按一定的格式書寫。病變的描述可按各系統(tǒng)器官病的主次為序。全部檢查記錄均以文字描述，并附以必要的繪圖或照片。尸檢時所做的臨時記錄為備忘性，不能代替詳盡的尸檢記錄。

對病變的描寫應客觀，不應加入臆測和推論，務求詳盡具體，確切扼要。

（2）討論和總結(jié)，須闡明本例的主要病癥，直接致死原因，各主要病變間的關(guān)系，以及病理變化與臨床的關(guān)系。比較復雜、疑難和具有討論價值者，最好能結(jié)合文獻，或在上級醫(yī)師直接指導下，密切聯(lián)系臨床資料，進行討論，然后作出全面的總結(jié)。

（3）尸檢報告 尸檢報告應包括以下內(nèi)容，并按序編排：①一般項目；②病理診斷；（以上為報告首頁）③病歷摘要及臨床診斷；④大體檢查（有照片者附入照片）；⑤顯微鏡檢查（有照片者附入照片）；⑥細菌或真菌培養(yǎng)寄生蟲檢查、或毒物學檢查等的報告結(jié)果；⑦死亡原因，討論及總結(jié)。

顯微鏡檢查，于切片做出后即開始進行，同時再參考大體檢查記錄，根據(jù)鏡下所見，修改和補充初步病理診斷。

病理診斷斷排列次序的原則是：依病變的重要性，重要者及與死亡有關(guān)者列前，次要者列后；或按病變因果關(guān)系，原因在前，結(jié)果在后。

細菌和真菌培養(yǎng)、寄生蟲檢查和毒物學檢查報告，可照原文抄入報告內(nèi)，并注明負責檢查者姓名及報告日期，原報告單由病理科存檔。

尸檢報告須在尸檢后一月內(nèi)完成，全部尸檢報告必須經(jīng)主任醫(yī)師（或病理科負責醫(yī)師）審查后方可發(fā)出。醫(yī)學/教育網(wǎng)搜集整理如已召開臨床病埋討論會，則應將討論結(jié)果附入報告。

尸檢報告二份，一份由病理科存檔，一份送病案室編入病案內(nèi)。