日前，“規(guī)培醫(yī)生手冊：消化科經(jīng)典藥物臨床應(yīng)用之PPI使用25大答疑”正式發(fā)布了，為方便大家查看，醫(yī)學教育網(wǎng)特地為大家整理了以下信息，詳細內(nèi)容如下：

PPI使用答疑

1、服用甲潑尼龍片30mg，qd，療程三個月，是否需要同時給予PPI預(yù)防潰瘍？

答：目前對于使用糖皮質(zhì)激素的人群是否應(yīng)用PPI預(yù)防胃黏膜損傷相關(guān)的指南并沒有直接的證據(jù)，但是依據(jù)外源性糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致潰瘍作用的這個危險因素可以這樣建議，對于使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用非選擇性的非甾體抗炎藥的人群，無論你給何種劑量都應(yīng)該給予PPI預(yù)防胃粘膜損傷。另外對于給藥劑量（以強的松）為例，大于0.5mg/kg/d的人群或者長期服用維持劑量2.5-15mg/d的人群，應(yīng)該密切關(guān)注他的胃腸道出血的癥狀，必要的時候也給予PPI.根據(jù)患者的胃粘膜損傷的情況的停止使用PPI暫時還沒有找到有明確依據(jù)。

2、幾種PPI的抑制胃酸強度有比較資料嗎？

答：應(yīng)該說艾司奧美拉唑?qū)ξ杆岱置诘囊种谱饔妹黠@高于其它PPI，雷貝拉唑的解離指數(shù)PKa是5，蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑的PKa分別為3.9、4.0和3.8.PKa越高，那么它的離子型濃度就越高，PKa相差1就提示在壁細胞當中PPI的聚集濃度呢，有可能高出十倍，而聚集濃度越高，就說明PPI對細胞有更好的抑酸效果，起效也更快。

3、反流性食管炎使用雷貝拉唑或艾司奧美拉唑唑bid，怎么點評。反流性食管炎的指南提到PPI可以一天兩次。

答：根據(jù)2014年中國胃食管反流病專家共識，認為PPI是胃食管反流病治療的首選藥物，單劑量PPI治療無效可以改用雙倍劑量。一種PPI無效可以嘗試用另一種PPI，在使用雙倍劑量的PPI時，可以分成兩次，分別在早餐前和晚餐前服用。研究顯示，這樣的給藥方式與早餐前一次服用雙倍劑量的PPI相比能更好地控制胃內(nèi)pH值。

4、PPI主要用于最廣泛的是什么病

答：一般來講，PPI有三個強適應(yīng)癥，一個是消化性潰瘍，一個是上消化道出血，還有一個是卓-艾綜合癥。

5、禁食狀態(tài)可以用PPI，那轉(zhuǎn)為流質(zhì)需要立即停還是可以繼續(xù)用一兩天？

答：首先禁食狀態(tài)不是用PPI的必須指征，短期禁食時不需要用PPI的。那么假設(shè)有PPI的使用指征，轉(zhuǎn)為流質(zhì)是不是能夠停用，這個根據(jù)2015應(yīng)激性潰瘍的指南里對停藥指征關(guān)于營養(yǎng)方面內(nèi)容提到，如果病人能夠耐受腸道營養(yǎng)的話，那就可以停用。如果患者存在一個高酸分泌的情況，比如說他做的是一個頭顱手術(shù)或者有嚴重的燒傷且燒傷面積比較大的這種患者呢，這個時候建議你PPI用到可以經(jīng)口進食滿足所有營養(yǎng)需要的時候再停藥。

6、骨外科醫(yī)生只要應(yīng)用了非甾體抗炎藥就選用質(zhì)子泵抑制劑或者H2受體阻斷劑預(yù)防胃潰瘍，與醫(yī)生溝通，就說吃那么多天非甾體抗炎藥，誰敢不開護胃的？該怎么反饋這個問題？

答：可以借鑒一下2009年美國胃腸病學院非甾體抗炎藥物潰瘍并發(fā)癥預(yù)防指南，這個指南呢，它是將非甾體抗炎藥物潰瘍并發(fā)癥的風險的分為高風險、中風險和低風險，認為高風險的患者時需要PPI預(yù)防的，中風險的患者，如果有一到兩個危險因素呢，也是可以用PPI來預(yù)防的，如果是低風險的，而且沒有危險因素，那么不需要加用PPI.

7、奧美拉唑可以滴入嗎，其他PPI藥物呢，可以嗎？

答：奧美拉唑有一點特別，它在市場上有兩種不同的劑型，雖然都是注射用的劑型，但是它一種是可以靜脈滴注的，一種是只能靜脈推注的。那么這兩種藥物它所加入的賦形劑是不同的。靜脈滴注這個奧美拉唑的賦形劑里面加入了氫氧化鈉和EDTA，所以可以保證他在短時間就是三十分鐘左右的這個時間內(nèi)，它還是穩(wěn)定的，但是靜脈注射的劑型賦形劑里面就有沒有EDTA了，所以只能靜脈推注。那么其他的PPI可以根據(jù)藥品的說明書，推薦靜脈推，那就靜脈推，推薦靜脈滴就靜脈滴，PPI性質(zhì)不穩(wěn)定，所以只能根據(jù)說明書。

8、如果手術(shù)未涉及胃腸道，也不需要禁食很久，是不需要使用PPI吧？

答：手術(shù)是一個應(yīng)激源，但是重大手術(shù)才有可能使用PPI這個指征，還要看這個病人是不是有高危因素，如果手術(shù)只是一個小手術(shù)，而且病人很快會恢復(fù)進食，那么是不需要使用PPI的，因為吃進去的食物就可以中和胃酸。

9、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍?nèi)绾芜x擇品種？

答：應(yīng)該說目前我們在市場上的所有PPI都是能夠達到預(yù)防應(yīng)激性潰瘍這個目的的，那么這個主要取決于PPI的價格因素，在同樣療效的情況下，當然是價格越低越好。

10、PPI在手術(shù)患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的療程多長？

答：這個是沒有明確的定論，一般來講，我們評估一下病人認為：綜合出血的風險降低了，術(shù)后可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，臨床癥狀明顯有好轉(zhuǎn)，或者從ICU已經(jīng)轉(zhuǎn)入普通病房，那么這時候就可以停藥了。

11、對于外傷患者有一些基礎(chǔ)疾病，是否有使用PPI的指征？

答：對病人在手術(shù)前或者手術(shù)后做一個評估。如果符合一個高危因素或者符合兩種高危因素，有這些指征的話是可以使用PPI的，如果只是一個一般手術(shù)，然后術(shù)后又沒有禁食或者很快就恢復(fù)禁食，那就不需要使用PPI來預(yù)防。

12、奧美拉唑針可以長期使用嗎？

答：肯定是不可以的，首先要有指征才可以使用PPI，而且PPI的使用也是主張短療程，達到治療目的應(yīng)該盡快停藥，因為長期使用會造成一些不良反應(yīng)。

13、為什么圍術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑標準劑量靜脈用藥的劑量比口服的劑量還大？

答：奧美拉唑的標準劑量在口服是20mg，但靜脈制劑沒有20mg的，從經(jīng)濟學角度出發(fā)是沒有必要浪費半支的，所以靜脈40mg，其實這個劑量沒有指南來明確，都是我們在實踐中自己探索的，所以要考慮實際情況。

14、如何看待上消化道出血患者的PPI使用？上消指南推薦負荷劑量80mg艾司奧美拉唑，后續(xù)維持治療。這時候需要考慮藥物的穩(wěn)定性問題么？

答：目前還沒有專門的關(guān)于艾司奧美拉唑穩(wěn)定性的研究報道，根據(jù)該藥中文說明書（耐信，阿斯利康），靜脈滴注是用NS注射液100ml稀釋后30min內(nèi)滴注完畢，但也指出，用規(guī)定溶媒稀釋后的液體在30℃以下，12小時內(nèi)可以使用，而8mg/h持續(xù)泵入的話，40mg艾司奧美拉唑5小時就可滴注完畢，所以穩(wěn)定性是有保障的。

15、BNP高，比如6000多的患者需要用PPI嗎？

答：BNP應(yīng)該是腦鈉素吧，一個評價心衰的檢驗指標，如果考慮患者存在心功能不全，而又必須使用PPI，可以換用靜脈注射制劑，減輕患者液體負擔。

16、妊娠和兒童使用奧美拉唑比較安全。

答：PPI主要用于成人酸相關(guān)疾病的治療，說明書對于兒童使用沒有研究數(shù)據(jù)。但在實際工作中，如果碰到兒童需使用PPI，的確是用奧美拉唑比較多，我們臨床也有使用，如果查國內(nèi)文獻，也會發(fā)現(xiàn)這個特點。所以對于兒童用PPI的治療，首先應(yīng)該明確指征，目前有很多醫(yī)生盲目給兒童做13C呼氣試驗，陽性就給兒童抗HP治療，就會使用PPI，這一點在新發(fā)布的第五次幽門螺桿菌治療共識里面提到這種做法是不夠嚴謹?shù)?。其次如果確需使用PPI可考慮選擇使用經(jīng)驗比較多的藥物，如奧美拉唑，劑量參考文獻。對于妊娠期婦女使用PPI，目前還是參照美國FDA妊娠分級，也是首先考慮上市比較早的PPI，如奧美拉唑和蘭索拉唑，奧美拉唑分級為C，蘭索拉唑分級為B，可以考慮選用蘭索拉唑。新上市的PPI使用經(jīng)驗少，建議不要選。

17、胃酸分泌有一種夜間酸突破現(xiàn)象，可以睡前加用H2受體阻滯劑一劑。

答：夜間酸突破現(xiàn)象的確可以加用H2RA，特別是第一代PPI對這一現(xiàn)象的控制的確是不太好，但是新一代PPI在這方面的控制已經(jīng)改善了，以后的PPI新品也以夜間酸突破為一個研究突破點，以后是有可能完全控制這一現(xiàn)象的。

18、PPI作為抑酸的最后一步，那還有必要聯(lián)用丙谷安嗎？

答：丙谷胺是胃泌素受體拮抗劑，抑制胃泌素引起的胃酸和胃蛋白酶分泌，是抑制的三條受體泌酸通路中的一條，與PPI相比只是作用于中間通路，單用PPI即可，不需聯(lián)用。

19、重型慢性乙肝是否有指征應(yīng)用PPI？

答：重型慢性乙肝如果病毒載量高應(yīng)該是抗病毒治療，但如果已出現(xiàn)肝硬化，且肝硬化已出現(xiàn)肝功能減退，引起的消化不良癥狀，可以使用PPI.

20、預(yù)防SU選擇H2受體阻滯劑效果挺好，經(jīng)濟，可以替代質(zhì)子泵，可臨床不容易接受這樣的建議，該怎么采取措施？

答：對于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物選用的問題，PPI的確是首選，這一點很明確，H2RA是次選，也是有效的，但用哪個臨床都沒有錯，所以我們藥師也很難勉強臨床，因為我們只能指出有絕對錯誤的地方。經(jīng)濟性的問題可以有其他途徑來管控，比如醫(yī)保費用的考核與控制，臨床路徑病例的總費用控制等。

21、腎功不全如何選擇PPI？

答：PPI經(jīng)肝代謝后主要經(jīng)腎排泄，根據(jù)文獻，腎功能異常甚至腎衰竭患者中，藥動學無明顯變化，所以一般不需要調(diào)整劑量，但對于存在腎功能不全和老年患者，使用時可以加強不良反應(yīng)監(jiān)測，有異常及時處理。

22、為什么艾司奧美拉唑可以和氯吡格雷聯(lián)用，而奧美拉唑不行？個人認為CYP2C19的代謝還是比較多的

答：艾司奧美拉唑經(jīng)CYP2C19酶代謝的量與奧美拉唑相比減到了73%，這個量看上去好像還是挺多的，但是就是這么一點減少的量卻在實際使用中發(fā)生了明顯變化，已有很多文獻表明不同代謝型患者應(yīng)用艾司奧美拉唑后24h胃內(nèi)pH值的中位變異度明顯低于奧美拉唑，也許這就是質(zhì)變與量變的差異吧。

23、胃酸分泌有晝夜節(jié)律性，對于夜間酸突破的應(yīng)該什么時候服藥

答：可以睡前加用H2受體拮抗劑。

24、消化道出血的患者使用PPI有優(yōu)劣比較嗎？

答：注射劑型目前艾司奧美拉唑作用最強。

25、胃酸是持續(xù)分泌，且呈晝夜變化，那么這個服用時間怎么交待患者呢？

答：靜息泵在夜間完成新陳代謝，所以晨起時是新生活性泵比較多的時候。對于一天一次口服PPI的患者，早上服用是最好的。由于PPI本身作用的限制不能完全控制24h胃酸分泌，所以會有晚上癥狀明顯的情況?？梢酝ㄟ^增加PPI服用的次數(shù)來改善，也可以換用抑酸維持時間更長的PPI.

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