對(duì)于病例書寫規(guī)范，問一句，醫(yī)生寫的病例真的規(guī)范嗎？其實(shí)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)全面實(shí)行三年以來，基本沒有建立起完全的教育體制，規(guī)培醫(yī)生基本都是在干活，加之病人多，醫(yī)生每天都很忙，超過自己管理病人的極限，那么怎么去更加細(xì)化的學(xué)習(xí)，怎么更好的把理論和實(shí)踐結(jié)合起來，有的科室教學(xué)查房、小講座等等就是形式，并沒有真正幫助到最好學(xué)習(xí)年華，最需要規(guī)范化培訓(xùn)的我們。那就正式進(jìn)入今天的主題-----病例書寫規(guī)范

來看一下衛(wèi)計(jì)委有關(guān)病例書寫的文件：

1、病歷具體書寫必須按“衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】190號(hào)文件”《病歷書寫基本規(guī)范》和【2010】衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范(試行)》之規(guī)定規(guī)范書寫

2、病歷記錄均由統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行書寫,力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,用字規(guī)范,書寫完成后上級(jí)醫(yī)師必須及時(shí)修改確認(rèn),并及時(shí)打印且由各級(jí)醫(yī)師簽字。簽字應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水鋼筆或簽字筆,不允許剪貼、涂改。醫(yī)師應(yīng)簽全名。但門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以手寫。

3、門診病歷由掛號(hào)處或分診處填好一般項(xiàng)目并分診,由經(jīng)治醫(yī)師書寫主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見,并簽字。

4、住院病歷的書寫要求:

1)新入院病員由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫完整大病歷,要在二十四小時(shí)內(nèi)完成; 由住院或進(jìn)修醫(yī)師(研究生)書寫入院錄和首次病程錄, 在8小時(shí)內(nèi)完成; 需由上級(jí)醫(yī)師審核并簽字。對(duì)急癥、危重病員要及時(shí)書寫首次病程記錄,情況許可時(shí),隨時(shí)完成入院錄。對(duì)入院不到24小時(shí)死亡的病員也要書寫入院錄。

2)病歷書寫應(yīng)包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、家族史、既往史(系統(tǒng)回顧)、個(gè)人生活史、體格檢査、化驗(yàn)檢査、特殊檢查、初步診斷、治療方案等。般項(xiàng)目必須逐項(xiàng)填寫,尤其是家庭住址必須填全,最好留全電話,以便隨訪。

3)新入院病員必須在72小時(shí)內(nèi)完善三級(jí)查房制度,即3天內(nèi)(術(shù)前)除住院醫(yī)師書寫的病歷外,應(yīng)有主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師查房記錄。急診手術(shù)入院病人術(shù)前應(yīng)有總值班查房錄。主治醫(yī)師及教授第一次查房錄應(yīng)包括病史特點(diǎn)、重要的病史、體征補(bǔ)充、診斷及鑒別診斷、應(yīng)完善的相關(guān)檢查、治療方案及注意事項(xiàng)等。

4)病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果,用藥指征和輸血指征等,凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間,一般病員2-3天記錄一次: 危重病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄,并應(yīng)有連續(xù)三天教授查房錄,應(yīng)包括病情分析、旦前主要問題與解決方案及注意事項(xiàng)等;每月寫一次階段小結(jié),并對(duì)住院超過30天的病歷必須按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行討論、記錄。

5)科間會(huì)診應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師書寫會(huì)診意見并簽字。集體會(huì)診及疑難病例的討論,應(yīng)按相關(guān)規(guī)定做詳細(xì)記錄

6)按醫(yī)務(wù)處相關(guān)規(guī)定及時(shí)完成手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)或討論;手術(shù)記錄由主刀或第一助手書寫;術(shù)后3天內(nèi)要求每天記錄病程錄,包括生命體征、傷口及引流、肢端血供、有無神經(jīng)損傷、術(shù)前術(shù)后的對(duì)比等,均應(yīng)詳細(xì)記錄。

7)凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病例,必須書寫相應(yīng)的記錄,轉(zhuǎn)科記錄由主治醫(yī)師審查簽字,轉(zhuǎn)院記錄由主治醫(yī)師和科主任審查簽字。

8)出院記錄于病員出院前完成,內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、治療經(jīng)過、出院時(shí)情況和出院后建議。死亡記錄必須當(dāng)日完成,除寫病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因。上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖的病例,應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷,死亡病例討論應(yīng)按醫(yī)務(wù)處相關(guān)規(guī)定做詳細(xì)記錄,尤其是經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

9)凡有藥物過敏史者,應(yīng)在病歷顯著位置注明過敏藥物或物品名稱。

10)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷由住院醫(yī)師審查并作必要的修改、補(bǔ)充,修改過多者應(yīng)重新抄寫。

5、病人治療結(jié)東出院,由經(jīng)治醫(yī)師填寫病歷首頁(yè),并由主治醫(yī)師檢查簽字,最后由科主任復(fù)查合格簽字后才能出科。病歷內(nèi)容的排列順序按醫(yī)務(wù)處相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

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