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住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)如今在全國各大醫(yī)院如火如荼的開展，針對如何做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所舉辦的各類培訓(xùn)班也越來越多，但這些培訓(xùn)主要還是以臨床科室的相關(guān)教學(xué)來開展的，缺少醫(yī)技科室的帶教研究。醫(yī)技科室的帶教老師只能參考臨床帶教以應(yīng)對目前的局面。醫(yī)技科室本身就有其特殊性，如放射科，檢驗科的診斷不與患者面對面，只有抽血和拍片時和患者有簡短接觸。

我作為超聲科醫(yī)生，帶教多年，深知超聲帶教也有其特殊性。其特殊性表現(xiàn)在：一，與其他醫(yī)技科室正好相反，超聲診療工作需要與患者面對面，并且超聲診斷需要詳細(xì)的有針對性的病史，只有結(jié)合病史才能得到相對正確的超聲診斷。二，超聲是實(shí)時動態(tài)的，而報告上的圖片是靜止的，所以圖片并不能反映所有信息。三，超聲檢查可以檢查全身各部位，涉及范圍非常廣，但它又有其局限性（不能穿透空氣、不能穿透骨頭、存在超聲偽像），影響了超聲的準(zhǔn)確性。因為這些特殊性的存在導(dǎo)致住培結(jié)束后，臨床醫(yī)生好像并沒有學(xué)到什么東西，或者說學(xué)到的東西很快就會遺忘，對其臨床診療工作幫助不大，相反影像醫(yī)生如果不能把握這些特殊性，也會導(dǎo)致其診斷呆板，準(zhǔn)確率下降。針對這個問題，我認(rèn)為有必要對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和影像學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師實(shí)行差異化教學(xué)，方能達(dá)到所期待的效果。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師到超聲科輪轉(zhuǎn)，時間短，只有一到兩個月，只能了解常見病多發(fā)病的超聲診斷和鑒別診斷，對其未來的臨床工作幫助不是很大，我認(rèn)為因為其臨床工作并不需要直接操作超聲，只需要開出檢查申請，返回結(jié)果判讀就可以，所以教會臨床醫(yī)生如何根據(jù)相應(yīng)的臨床癥狀開出相應(yīng)的檢查申請，如何正確解讀超聲報告，這非常重要。

對于檢查單，一要提供針對性的病史，二要針對性的檢查部位，不能胡子眉毛一把抓。因為超聲診斷需要結(jié)合病史，所以開單時必須提供必要的針對性的病史，不要千篇一律："腹痛查"。例如，患者上腹痛一天，病史里需要明確有無轉(zhuǎn)移性右下方痛，右下腹有無壓痛，血象如何等，而檢查部位可以考慮肝膽胰脾闌尾，但沒必要加上雙腎。再例如膽囊術(shù)后，懷疑血栓，行下肢血管彩超檢查，病史里要寫上D2聚體是否升高，以提醒超聲醫(yī)生重點(diǎn)檢查容易形成血栓的部位。

對于臨床專業(yè)的住培醫(yī)師來說，常見病多發(fā)病的超聲檢查報告的解讀更是重中之重，我們應(yīng)該重點(diǎn)教會他們。因為超聲檢查的特殊性，我們要學(xué)會看懂報告，理解超聲醫(yī)生要告訴我們什么，他的診斷傾向是什么，是否需要進(jìn)一步檢查等，并且不光要看診斷結(jié)果，也要看內(nèi)容描述。例如，腫瘤病人術(shù)后復(fù)查，檢查后腹膜，看看有無轉(zhuǎn)移。超聲提示后腹膜目前未見明顯腫大淋巴結(jié)和包塊，這個診斷可靠性高嗎？不高，因為后腹膜在胃腸道后方，而胃腸道里有氣體，超聲是不能透過氣體的，所以后腹膜檢查超聲顯示的不是很清楚。再例如，超聲描述：闌尾直徑0.58CM，壁厚0.12CM，提示闌尾稍增粗（請結(jié)合臨床），這位醫(yī)生想表達(dá)什么呢？因為目前超聲是主要以闌尾直徑多少以及結(jié)合其他輔助聲像來確定是否有闌尾炎癥（直徑0.6CM以上），但事實(shí)上每個人的闌尾粗細(xì)都是有差異的，所以當(dāng)闌尾直徑在臨界值附近時是很難確定其有無闌尾炎，這時結(jié)合臨床病史去考慮就顯的尤為重要了。再例如，患者上腹隱痛半月，脂餐后明顯，超聲提示肝膽胰脾未見明顯異常，作為臨床醫(yī)生該如何解讀，答案是超聲對空腔臟器炎癥的診斷可靠率并不高，輕度膽囊炎超聲不一定能夠顯示，只有較為典型的膽囊炎方可顯示，所以他應(yīng)該結(jié)合臨床考慮為輕度膽囊炎。

前面說了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師的教學(xué)重點(diǎn)，那么影像學(xué)專業(yè)的住院醫(yī)師又該如何教學(xué)呢？我認(rèn)為教學(xué)重點(diǎn)有以下三點(diǎn)：一，常見病多發(fā)病的診斷和鑒別診斷，實(shí)際操作能力。二，醫(yī)患溝通能力。三，臨床思維能力。

對于第一點(diǎn)，這是大家公認(rèn)的，就不多說了。第二點(diǎn)，一部分超聲醫(yī)生給患者檢查，只是簡單核對下姓名，就診信息，就讓患者上床檢查，有點(diǎn)簡單粗暴，其實(shí)合理的應(yīng)該是和患者做一下簡單的有針對性的溝通，了解下他哪里不舒服，做過什么檢查等。這樣做的好處是可以緩解患者緊張的情緒，獲得患者的信任，讓患者可以更好的配合檢查。同時也能得到和疾病相關(guān)的一些信息，為后面更好的診斷提供幫助。

第三點(diǎn)，作為影像學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師，不能僅僅只是看圖說話，要深刻理解超聲檢查的優(yōu)勢和不足，學(xué)會用臨床思維能力來武裝自己，結(jié)合患者的病史做出更加正確的超聲診斷。例如慢性肝病患者往往因為肝臟問題所致膽囊壁毛，這時就不宜診斷為膽囊炎，可以提示膽囊壁毛（請結(jié)合臨床）。再例如，患者突發(fā)左腰痛兩小時，超聲檢查雙腎未見積水聲像，雙輸尿管未見擴(kuò)張，膀胱充盈中等，未見明顯異常。這時如果我們用學(xué)會臨床思維去思考，問下患者病史，發(fā)現(xiàn)患者的痛感沿輸尿管走向，已經(jīng)到了左下腹，這時就要高度懷疑輸尿管下段結(jié)石，因超聲的不能穿透氣體的局限性，輸尿管中段不易顯示，但上段（有腎積水時），尤其是下段在膀胱充盈良好的情況下是可以顯示的，所以這時可以重點(diǎn)檢查輸尿管下段，就會發(fā)現(xiàn)下段有一顆小結(jié)石，正因為小所以沒有腎積水，如果沒有和病人溝通，沒有臨床思維，就會很容易漏診。

綜上，對于不同專業(yè)的住培學(xué)員，我們要實(shí)行有效可行的差異化教學(xué)，方可讓學(xué)員學(xué)的輕松，學(xué)的有用。

（浙江省湖州市中心醫(yī)院超聲科鄒慶國）

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