住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息相關(guān)報(bào)道有很多，現(xiàn)在我們介紹一下全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

19世紀(jì)末，威廉·奧斯勒博士在美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院首創(chuàng)突出臨床能力訓(xùn)練的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，隨后，這一制度在世界多國(guó)陸續(xù)推行。相較美國(guó)，我國(guó)的住培制度還非常年輕，全面推行之初，肯定有政策落實(shí)不到位的問題，制度本身也存在不完善之處，但是，這些前進(jìn)中出現(xiàn)的問題，并不代表“水土不服”，更不能就此認(rèn)為住培不適合中國(guó)。

一、美國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)：

政府引導(dǎo)，行業(yè)組織自治據(jù)美國(guó)麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心專業(yè)基地主任、病理教授姜眾介紹，作為國(guó)際公認(rèn)較為成熟完善的住培體系，美國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的主要特色為政府宏觀引導(dǎo)、行業(yè)組織高度自治。具體在住培資金上，聯(lián)邦政府與教學(xué)單位共同投入，以政府投入為主。美國(guó)政府付給教學(xué)醫(yī)院資金作為規(guī)培教育經(jīng)費(fèi)，其中主要包括住院醫(yī)師的工資、保險(xiǎn)及醫(yī)院管理和認(rèn)證費(fèi)用等，每人每年約10萬(wàn)美元。

在基地管理上，作為第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（acgme）承擔(dān)著“總負(fù)責(zé)、定規(guī)矩、嚴(yán)監(jiān)管”的責(zé)任。acgme管理全國(guó)700個(gè)學(xué)院或醫(yī)院、9600個(gè)專業(yè)基地，下設(shè)28個(gè)專業(yè)委員會(huì)，各專業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)計(jì)劃和具體要求，并對(duì)各基地進(jìn)行評(píng)估督導(dǎo)。

acgme的監(jiān)管非常嚴(yán)格，即使是大牌醫(yī)院只要被發(fā)現(xiàn)問題，一樣照罰不誤。比如，麻省總醫(yī)院的泌尿外科專業(yè)培訓(xùn)基地就曾被“摘牌”，該科重新努力了10年才恢復(fù)基地資質(zhì)。

現(xiàn)任美國(guó)埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎臟病科內(nèi)科學(xué)副教授蔡暉認(rèn)為，嚴(yán)格的培訓(xùn)基地準(zhǔn)入條件、全國(guó)同質(zhì)的培訓(xùn)方法和第三方的監(jiān)督保障機(jī)制，是美國(guó)住培制度確保培訓(xùn)質(zhì)量同質(zhì)化的3個(gè)根本要素。比如，約翰霍普金斯醫(yī)院大內(nèi)科的住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃根據(jù)acgme的培訓(xùn)大綱實(shí)施，和全美各個(gè)培訓(xùn)基地大同小異。在此基礎(chǔ)上，約翰霍普金斯醫(yī)院的內(nèi)科住院醫(yī)師一共分成4組進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)科每年都會(huì)選拔4名最優(yōu)秀的完成培訓(xùn)的住院醫(yī)師擔(dān)當(dāng)住院總醫(yī)師，分別領(lǐng)導(dǎo)一組住院醫(yī)師。為保證住院醫(yī)師培訓(xùn)組間的同質(zhì)性，每一組的住院總醫(yī)師必須來(lái)自其他組的畢業(yè)生， 3年之內(nèi)不重復(fù)。

蔡輝告訴記者，美國(guó)培訓(xùn)基地對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)非常重視，因?yàn)橐坏┍蝗∠刭Y質(zhì)，不但醫(yī)院名聲受影響，經(jīng)濟(jì)上也有很大損失。此外，帶教老師也極其認(rèn)真負(fù)責(zé)。在約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院，只有各個(gè)科的骨干醫(yī)生才能被選為住院醫(yī)師培訓(xùn)小組的帶教老師，這是對(duì)醫(yī)生臨床能力的認(rèn)可，也是一種榮譽(yù)的象征。另外，住院醫(yī)師對(duì)帶教老師的評(píng)估好壞也決定了帶教老師的晉升和提薪速度，因此帶教師資的教學(xué)熱情都很高。

二、中國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)：

醫(yī)學(xué)教育的一場(chǎng)革命我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)始于上世紀(jì)20年代，北京協(xié)和醫(yī)院實(shí)行了具有自身特色的“24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制和總住院醫(yī)師制度”。同期，國(guó)內(nèi)部分著名醫(yī)院也相繼開展住院醫(yī)師培養(yǎng)。林巧稚、張孝騫、裘法祖等醫(yī)學(xué)大家，均得益于嚴(yán)格規(guī)范的住院醫(yī)師培養(yǎng)。

原衛(wèi)生部于1962年要求高校選送優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到附屬醫(yī)院接受為期兩年的住院醫(yī)師培訓(xùn)。“文革”期間，住院醫(yī)師培訓(xùn)被迫中斷。改革開放后，原衛(wèi)生部于1988年開始在部分省（市）開展住院醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)，1993年頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》。2006年，原衛(wèi)生部開展住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，確立了34個(gè)培訓(xùn)?？?，在全國(guó)1100多個(gè)專業(yè)基地開展試點(diǎn)。這一時(shí)期的探索取得了寶貴經(jīng)驗(yàn)，但由于地區(qū)差異、質(zhì)量與效果不一，支撐配套政策欠完善，缺少激勵(lì)機(jī)制，參訓(xùn)人員積極性不高，流失較大。各試點(diǎn)單位對(duì)出臺(tái)國(guó)家強(qiáng)制性制度，形成全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)的需求日益迫切。

2013年12月31日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家編制辦公室、教育部等7部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)正式作為國(guó)家制度得以確立?！兑庖姟诽岢?，住培主要采用“5 3”模式，“5”指的是醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科生，需要完成5年醫(yī)學(xué)院校的教育；“3”是指醫(yī)學(xué)畢業(yè)生以住院醫(yī)師的身份，在認(rèn)定的培訓(xùn)基地（醫(yī)院），接受3年以培養(yǎng)臨床診療能力為主的醫(yī)療實(shí)踐訓(xùn)練。培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核通過后，頒發(fā)全國(guó)統(tǒng)一的《住培合格證書》。今后，取得住培合格證將作為執(zhí)業(yè)注冊(cè)、職稱晉升、崗位聘任的重要條件。

2014年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在全國(guó)范圍內(nèi)遴選了559家培訓(xùn)基地（醫(yī)院），各地認(rèn)定的專業(yè)基地總數(shù)達(dá)8500個(gè)左右。當(dāng)年新招收住院醫(yī)師5.5萬(wàn)人，超額完成年度招收計(jì)劃。2015年，全國(guó)住培招收7萬(wàn)人，較上一年增長(zhǎng)40%，全科等緊缺專業(yè)招收取得突破，上海、山東、四川等地先期啟動(dòng)地區(qū)培訓(xùn)的合格住院醫(yī)師已進(jìn)入臨床一線工作，得到用人單位的認(rèn)可和好評(píng)。

我國(guó)著名醫(yī)學(xué)教育專家、中國(guó)工程院院士巴德年認(rèn)為，住培制度的建立是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育制度的一場(chǎng)革命。這一制度不僅承載著公眾對(duì)大批高水平同質(zhì)化臨床醫(yī)師的強(qiáng)烈期望，也是破解醫(yī)改諸多難題的一項(xiàng)治本之策。

三、啟示：突出“以住院醫(yī)師為中心”：

相較于住培制度在美國(guó)的卓有成效，一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在中國(guó)現(xiàn)有體制下，比如中美在醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式上有根本不同，中國(guó)醫(yī)生的“單位人”身份等，推行住培制度難免會(huì)遭遇“水土不服”。

對(duì)此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)張雁靈認(rèn)為，我國(guó)住培制度目前遭遇的都是發(fā)展中出現(xiàn)的問題，在直面問題、借鑒國(guó)外有益經(jīng)驗(yàn)的情況下，應(yīng)該堅(jiān)定不移地推進(jìn)。具體到美國(guó)的住培制度實(shí)踐，其“以培訓(xùn)學(xué)員為中心”的理念尤其值得推薦。

姜眾也告訴記者，acgme在監(jiān)管中非常注重聽取住院醫(yī)師的意見。在基地評(píng)估中，acgme每年都要分別針對(duì)住院醫(yī)師和教師進(jìn)行調(diào)查，其中住院醫(yī)師調(diào)查內(nèi)容包括工作時(shí)間、教師的教學(xué)水平和教學(xué)態(tài)度、服務(wù)性工作是否影響教學(xué)和訓(xùn)練等，調(diào)查完全匿名。

“acgme的監(jiān)管以嚴(yán)格著稱，這也是中國(guó)住培制度需要堅(jiān)持的核心。”姜眾說，比如抽查手術(shù)記錄，必須要有住院醫(yī)師參加手術(shù)的記錄才能算數(shù)。在待遇保障上，住院醫(yī)師工資是否到位應(yīng)該是目前檢查基地的重要指標(biāo)之一，如果不到位要通報(bào)直到取消基地資質(zhì)。

據(jù)記者了解，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)已組建28個(gè)住培專家委員會(huì)，每個(gè)住培專委會(huì)都邀請(qǐng)了2名～5名歐美有住培教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的華人醫(yī)師作為委員。作為中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)特聘委員，蔡暉認(rèn)為，在借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，要建立符合中國(guó)國(guó)情的住培制度，首先要保證培訓(xùn)的同質(zhì)性，嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)基地準(zhǔn)入條件，實(shí)行培訓(xùn)基地劣者淘汰，零容忍；其次，在全國(guó)層面建立和推行住院醫(yī)師以社會(huì)人身份參加住培，培訓(xùn)基地以招收合同工的形式讓住院醫(yī)師入職。

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