人員類型

身份證號(hào)碼

進(jìn)入現(xiàn)培訓(xùn)

專業(yè)時(shí)間

年 月 日

認(rèn)定的培訓(xùn)年限

年

申請(qǐng)變更培訓(xùn)

專業(yè)起始時(shí)間

年 月 日

預(yù)計(jì)完成

培訓(xùn)時(shí)間

年 月 日

申請(qǐng)變更至

培訓(xùn)專業(yè)

申請(qǐng)變更至

培訓(xùn)基地

申請(qǐng)

變更

理由

申請(qǐng)人（簽字）：

年 月 日

送出單位意見(jiàn)

同意我單位住院醫(yī)師 申請(qǐng)變更培訓(xùn)專業(yè)。

培訓(xùn)管理部門負(fù)責(zé)人（加蓋部門公章）：

年 月 日

現(xiàn)專業(yè)基地意見(jiàn)

同意住院醫(yī)師本人申請(qǐng)變更培訓(xùn)專業(yè)。

專業(yè)基地負(fù)責(zé)人（簽字）：

年 月 日

現(xiàn)培訓(xùn)

基地意見(jiàn)

同意住院醫(yī)師本人申請(qǐng)變更培訓(xùn)專業(yè)。

培訓(xùn)主管部門負(fù)責(zé)人（加蓋部門公章）：

年 月 日

申請(qǐng)變更至專業(yè)基地意見(jiàn)

同意接收 住院醫(yī)師。

專業(yè)基地負(fù)責(zé)人（簽字）：

年 月 日

申請(qǐng)變更至培訓(xùn)基地意見(jiàn)

同意接收 住院醫(yī)師。

培訓(xùn)主管部門負(fù)責(zé)人（加蓋部門公章）：

年 月 日

市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主管部門意見(jiàn)

同意變更培訓(xùn)專業(yè)。

培訓(xùn)主管部門（公章）：

年 月 日