在實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開始，制定規(guī)培5+3，一名中國醫(yī)生從踏入本科醫(yī)學(xué)學(xué)府開始宣誓那一刻到走進醫(yī)院，至少需要8年，而在美國需要11年的時間，美國住院醫(yī)師平均年薪為5.5萬美元，而我們的工作參差不齊，下面是我國與美國的住院醫(yī)師的不同，感興趣的可以參閱。

年終歲尾，整個醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)改革的余溫不僅沒有褪去，還越來越熱。

對于醫(yī)生來講，近幾天影響最大的莫過于正式啟動的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“專培”）制度試點工作了。這是繼我國恢復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）后，再次對醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育的探索和規(guī)范。

據(jù)國家衛(wèi)生計生委文件，專培的培訓(xùn)模式是“5+3+X”，即在5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育和進行了3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，再依據(jù)各?？婆嘤?xùn)標準與要求進行2-4年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，成為有良好的醫(yī)療保健通識素養(yǎng)，扎實的專業(yè)素質(zhì)能力、基本的?？铺亻L和相應(yīng)科研教學(xué)能力的臨床醫(yī)師。

實際上我國在1993年就開始了專培的探索。當時是將住院醫(yī)師培訓(xùn)分為各2-3年的兩個階段進行，其中第二階段即類似于?？漆t(yī)師培訓(xùn)。但后來，限于醫(yī)療機構(gòu)水平不同以及當時的就醫(yī)環(huán)境，專培并沒有得到大力推廣，僅在幾個城市選擇了部分醫(yī)院、幾個專科開展了試點工作。

2015年底，國家衛(wèi)生計生委等8部委發(fā)布《關(guān)于建立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點的指導(dǎo)意見》及解讀文件，正式明確了?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的概念及其培訓(xùn)模式。在全國醫(yī)學(xué)生中宛如丟下了一個“重型炸彈”。隨后，關(guān)于專培的討論不絕于耳。

此次，三個專培試點學(xué)科的出現(xiàn)，說明我國實施專培制度的決心和趨勢。對此，已經(jīng)走出體制多年，現(xiàn)任沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團聯(lián)合創(chuàng)始人的龔曉明醫(yī)生在去年初曾撰文指出，住培和專培都是解決我國醫(yī)生非均質(zhì)化的必經(jīng)之路。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理如今老百姓集中在大城市三甲醫(yī)院就醫(yī)的趨勢，背后的問題正是因為醫(yī)生不均質(zhì)。規(guī)范化的培訓(xùn)能夠使醫(yī)生在走出醫(yī)學(xué)院后在培訓(xùn)基地進行相對統(tǒng)一、高標準的訓(xùn)練和培養(yǎng)，在各行業(yè)學(xué)會的要求下完成醫(yī)師的成長。

住培和專培：美國醫(yī)生必經(jīng)的成長之路

從我國整個醫(yī)生培訓(xùn)體系的演變過程來看，無論是住培還是專培，在制度體系基本上借鑒的是國外發(fā)達國家的畢業(yè)后教育經(jīng)驗，尤其是美國。下面我們簡單看看美國是如何對?？漆t(yī)生進行培訓(xùn)的。

美國的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（Graduate Medical Education，GME）包括住院醫(yī)師（resident）和專科醫(yī)師（fellow）訓(xùn)練階段。其基于醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度始于20世紀30年代，已經(jīng)是成為醫(yī)師的必經(jīng)之路。比起國內(nèi)，美國醫(yī)學(xué)生成為一名真正的醫(yī)生之路，只能說其艱難程度有過之而無不及。

經(jīng)過4年的普通本科畢和4年的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)后，醫(yī)學(xué)生需要參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。不同學(xué)科住培時間不同，內(nèi)科系統(tǒng)一般為3～4年，外科系統(tǒng)為5～7年。比如我們熟悉的神經(jīng)外科，在美國就需要進行7年的住培。

之后，住院醫(yī)師可以選擇自己開診所或繼續(xù)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。前者將不再有上級醫(yī)師負責，也不再有副主任、主任等職稱上的不同。后者則需要進入2～4年的?？漆t(yī)生培訓(xùn)（fellow）階段，進行集中的亞專科訓(xùn)練，成為專科醫(yī)生，即某個領(lǐng)域內(nèi)的專家或某教學(xué)醫(yī)院的老師，或者加入某個醫(yī)生集團。

這一成為專科醫(yī)生的訓(xùn)練階段，也就是我國現(xiàn)在正要逐步推行的專培制度。當然不同亞?？频膶Ｅ嗄晗抟灿兴煌?。

這樣一個系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)師培養(yǎng)體系在美國已經(jīng)運行了百年。可以說，美國能夠成為世界醫(yī)療強國，與這個嚴謹?shù)呐嘤?xùn)體系不無相關(guān)。我國建立住培和專培制度也是為了提高醫(yī)療水平的一致性，符合醫(yī)學(xué)教育的特殊性，其對于今后我國醫(yī)療環(huán)境是有利的。

從年限上來看，從一名高中生成長為一名可以看病的醫(yī)生，美國至少需要4+4+（3-7）=11-15年的時間，這還不包括專培的年限。在國內(nèi)，這個時間最少是8年，專科醫(yī)生需要10～12年。按照時間長短，我國并不是最長的。但就是這樣一個被廣泛認可的體系，引進我國后好像并沒有受到醫(yī)生的贊美，反而迎來了過多負面聲音。

考核、規(guī)范、收入，規(guī)范化培訓(xùn)揮不去的痛

每個新生事物在成長初期都會受到懷疑，甚至詬病。雖然國內(nèi)推行住培已經(jīng)有4年多的時間，如今又開始推出?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但與美國百年歷史相比，經(jīng)驗尚缺，實際運行中很多問題都沒有得到解決。綜合論文研究、專家觀點及醫(yī)生的親身體驗，主要有以下三方面的問題還沒有得到改善。

首先，對于很多有資格的培訓(xùn)基地，考核指標流于形式。很多有美國醫(yī)學(xué)院進修或?qū)W習(xí)經(jīng)驗的醫(yī)生都會發(fā)現(xiàn)，在國外的教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)院工作的主要力量是住院醫(yī)師。對于住培的基地，如果不能夠達到標準，那么將會面臨取消培訓(xùn)資格的后果。而對于帶著專培學(xué)生的專家來說，如果沒能把學(xué)生教好，也會被取消fellow培訓(xùn)的資格。

但是這些嚴格的規(guī)定，在尚未普及住培和專培的形勢下，顯得尤其不規(guī)范。特別是考核時在發(fā)表論文數(shù)量、SCI文章影響因子等容易量化的指標上傾斜，對于關(guān)鍵的臨床技能操作標準發(fā)缺乏合理指標。往往會對參加培訓(xùn)的醫(yī)生造成誤導(dǎo)，無法客觀、有效、真是的對住院醫(yī)師的培訓(xùn)成果加以檢驗。

其次，參加住培和專培的年輕醫(yī)生不能接收到規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)，帶教工作也不規(guī)范。如前所述，美國的住培是要教給醫(yī)生真本事的。即使是小醫(yī)院培訓(xùn)能力不夠，可以聯(lián)合其他醫(yī)院一起對住院醫(yī)師和主治醫(yī)師進行培洲，從而保證每一個接受培訓(xùn)的醫(yī)師能有足夠多的患者量、門診量和手術(shù)量，使之獲得與該培訓(xùn)階段所要求的水平。

在國內(nèi)，很多正在培訓(xùn)的醫(yī)生甚至?xí)械嚼速M時間，培訓(xùn)本身的意義在執(zhí)行過程中已經(jīng)消失不見。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理因為很多醫(yī)生在培訓(xùn)期間只干零活，并沒有接受正規(guī)的培訓(xùn)。多位年輕醫(yī)生告訴記者，住培醫(yī)生做著寫病歷、整病歷、拉鉤等甚至實習(xí)生做的的瑣事，并沒有實際操練到住院醫(yī)應(yīng)該有的水準，嚴重影響培訓(xùn)的質(zhì)量。

第三，收入太少，不能維系生活。實際上，美國醫(yī)生在住培期間的工資水平相比之下并不是很高。去年Medscape的調(diào)查顯示，2015年美國住院醫(yī)師平均年薪為5.5萬美元，與美國大部分人年家庭收入水平相近。但是讓他們堅持下去的理由是培訓(xùn)結(jié)束后，成為一名真正的醫(yī)生后，薪水就會明顯提高，甚至有些可以達到十倍左右。

相比之下，我國住培期間雖然有國家的財政補助，但沒有真正落實，甚至有些醫(yī)院還變相將僅有的不到兩千元工資收回。一個年近30的成人，仍然不養(yǎng)活自己，說起來也非常心痛。再加上培訓(xùn)結(jié)束后醫(yī)生還是社會平均工資，未來的希望也渺茫。很多人就趁早放棄了“熬出頭”的期望。

走出泥沼，我們該怎么辦？

針對這些普遍存在的問題，在2016年初下發(fā)的《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點的指導(dǎo)意見》中曾有過一些粗略說明。在人事政策銜接上、培訓(xùn)期間待遇問題和學(xué)位銜接方便等做出了一定安排。但政策雖好，落實卻難。

在前階段召開的?？圃圏c啟動會上，國家衛(wèi)生計生委科教司司長秦懷金也指出，切實做好專培工作，關(guān)鍵要做好協(xié)同銜接，做到有序穩(wěn)步推進。

不過單純依靠國家政策的管制，恐怕還不能充分解決這些繁瑣的問題。

龔曉明醫(yī)生結(jié)合親身經(jīng)歷，在專培提出的初期就給出了兩個主要建議。一是開展教學(xué)門診，二是開放多點執(zhí)業(yè)。據(jù)龔曉明介紹，把公立醫(yī)院的門診改革為教學(xué)門診能夠讓專家起到本應(yīng)有的帶教作用，讓住院醫(yī)師直面一線病人，得到臨床實踐機會。而多點執(zhí)業(yè)則能夠通過市場機制讓專家的收入陽光合理，進一步帶動工作進行轉(zhuǎn)型，完成從親力親為到帶教的轉(zhuǎn)變。其次要改變醫(yī)生晉升體系，加大對培訓(xùn)基地的檢查力度等等。

但遺憾的是，龔曉明推出的教學(xué)門診并沒有大范圍推廣。多點執(zhí)業(yè)的開展也同樣遇到重重阻力。對此，龔曉明承認，變革是不容易的，需要時間，需要突破?，F(xiàn)在的一些嘗試，也許只是星星之火。

不可否認的是，已經(jīng)有一批醫(yī)生在專培中受益。技術(shù)水平得到了顯著提高。對于這些問題，有醫(yī)生們認為，埋怨和不甘心的確存在，這是無法避免的。國家和醫(yī)院也要考慮這些現(xiàn)實問題。但更重要的是要通過對現(xiàn)實情況的反映達到改革的效果，不要一味抱怨，失去成為醫(yī)生的本心。