住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中如何保障醫(yī)療安全，這個問題是醫(yī)療行業(yè)普遍思考的問題，美國華人醫(yī)師張文剛談住院醫(yī)師硬知識和軟知識等的培養(yǎng)，具體內容如下：

住院醫(yī)師獨立工作和監(jiān)管如何統(tǒng)一，也就是如何放手讓住院醫(yī)師干活，而又保障病人安全。 這個問題應該放在醫(yī)療安全的層面上考慮。 醫(yī)療安全是一個系統(tǒng)問題，醫(yī)生只是其中一環(huán)。記得美國國會曾有研究報告指出， 醫(yī)療事故的發(fā)生90%是因為系統(tǒng)性錯誤， 真正屬于醫(yī)務人員忽玩職守是少數(shù)，醫(yī)療安全主要靠體制保障， 以防范系統(tǒng)性和偶發(fā)性醫(yī)療事故。我們可以從醫(yī)生開出處方到藥用到病人身上來看看這個體系。

首先，是住院醫(yī)師，特別是R1本身的質量。美國醫(yī)學生培養(yǎng)十分強調盡早接觸臨床，接觸病人，病史采集查體及病歷書寫的訓練在醫(yī)學生階段已經(jīng)完成，一個個當住院醫(yī)師時已經(jīng)相當自信老道，讓帶習老師省心放手。

醫(yī)生的知識可以分為兩大部分， 我稱之為硬知識和軟知識。 硬知識包括醫(yī)學院常規(guī)要修的解剖， 生理， 生化， 病理的基礎科學， 直到內， 外， 婦， 兒， 精神病學， 預防醫(yī)學等臨床學科，沒有這些知識的武裝就不能成其為醫(yī)生， 根本就不能看?。?軟知識是人文科學， 包涵廣泛， 如醫(yī)學倫理道德法律， 語言藝術， 溝通技巧， 乃至個人的社會生活背景知識， 等等。 其中， 最重要的，是醫(yī)德培養(yǎng)和醫(yī)患之間的溝通技巧。 一個醫(yī)生軟知識如有較大缺陷， 其硬知識很難發(fā)揮到極至。他也許能看病， 但多半醫(yī)不好人。 國內的醫(yī)學教育， 不是沒有醫(yī)德， 醫(yī)學倫理教育， 但不像美國這么細致具體實用。醫(yī)生培訓到位，由于醫(yī)生差錯導致事故的可能性自然減少，但醫(yī)療的每一環(huán)節(jié)都可能出差錯，必須層層設防。醫(yī)學/教育網(wǎng)搜集整理除了醫(yī)師因素，有兩個環(huán)節(jié)特別重要， 一是藥房藥師， 一是護士。

美國藥師的任務不單是準確無誤地照處方發(fā)藥， 還為醫(yī)生處方把關。比如， 醫(yī)生不慎為有青霉素過敏史患者開出青霉素類藥物， 或沒有根據(jù)病人腎功調整劑量時， 藥師都會與醫(yī)生聯(lián)系更改處方，甚至拒絕發(fā)藥。如果處方有誤，藥師不查，出了事藥師也脫不了干系。

護士是醫(yī)囑的執(zhí)行者，與醫(yī)生相比，護士有更多的時間接觸病人，所收集的病情反饋給醫(yī)生，有時對診斷治療起決定性的影響。護士是醫(yī)療安全的最后屏障，錯誤的醫(yī)囑過了這一關則再無阻攔。美國護士有拒不執(zhí)行不合理醫(yī)囑的權利。美國護士從護校畢業(yè)后，要考牌照，然后才能夠找醫(yī)院做Intern， 即實習護士，之后考得州政府頒發(fā)的執(zhí)照才能夠工作。美國的護士等級森嚴，Licensed Practical Nurse （LPN）執(zhí)照護士等級最低，從事打針發(fā)藥等基本護理工作，不做病情評估，不能靜脈注射，需要在RN （Registered Nurse） 指導下工作。美國護士多是RN，不少人擁有四年制大學學士學位。更高級護士要經(jīng)過另外1-2年學習拿到研究生學位，才能從事助產(chǎn)士，麻醉護士等更專門的工作，或者經(jīng)過專門培訓，成為理療，語言吞咽，人工腎透析，手術麻醉及心導管內窺鏡等?？谱o士。不要小覷這些中等專業(yè)技術人員，沒有他們，醫(yī)療機器的運轉就有缺陷。

美國經(jīng)驗有一條很重要：這醫(yī)師，藥師，或護士的等級不是年資堆出來的，而是不同階段學院培養(yǎng)的結果。如果不進學校深造，LPN干一輩子還是只能當LPN而不能晉升為RN.西方人這種教育體制是有傳統(tǒng)的。眾所周知，美軍不搞拔將帥于行伍，所有的軍官都是軍校培養(yǎng)。這是因為經(jīng)驗不能代替必要的理論學習。護士當久了，自然見多識廣，有不少臨床經(jīng)驗，但不經(jīng)過進一步理論學習，不可能蟬蛻成合格醫(yī)生。這種保證各級專職人員水平的體制，為國家強盛之必不可少，值得學習借鑒。

系統(tǒng)錯誤就包括臨床醫(yī)學教育不到位，醫(yī)務人員普遍性的素質低下， 這醫(yī)療差錯就很難避免。但一般而言，醫(yī)務人員差錯多半是偶發(fā)性，如果系統(tǒng)正確，大多數(shù)不至于造成危害，為什么美國醫(yī)院敢于放手讓住院醫(yī)師干活，就是因為他們的體系有很強的糾錯機制，包括護士，藥房，和前面說的住院醫(yī)師輪轉架構。我們可以把中美兩國醫(yī)療體系分解成多個子系統(tǒng)進行比較，包括：1）醫(yī)學生培養(yǎng)，中國醫(yī)學生少了四年premed；2）住院醫(yī)師，長期以來，中國住院醫(yī)師是有名無實不規(guī)范；3）專科醫(yī)生階段同樣是規(guī)范化培訓問題。很可惜我沒有走完這個過程，沒有發(fā)言權；4）醫(yī)院服務。主要是管理和個中人員素質修養(yǎng)問題；5）從醫(yī)院到家之間的醫(yī)療服務，所謂stepdown，中國基本缺如；6）第三方支付/保險。美國最糟和最發(fā)達，最笨和最聰明的做法都交匯在這里。中國則曾經(jīng)是窮國的榜樣；7）護士；8）輔助人員，ST，PT，OT，RT等，中國幾乎沒有：9）藥房體系。我看是中國體系中最弱一環(huán)最短一板；10）醫(yī)療相關法律法制法規(guī)，律師服務體系。最后，全民的健康素養(yǎng)。其他的我不敢說，單就臨床普通內科醫(yī)生培養(yǎng)這一條，美國的經(jīng)驗值得學習，甚至照搬。中國也有自己好的地方。比如，中國的大大小小醫(yī)院，每天早上雷打不動早會交接班就是美國沒有的，如果要學習美國輪轉方式，以小組為單位活動，這個早會制度最好不要搞丟了。

中國已經(jīng)基本完成向市場經(jīng)濟轉型，正在建立和完善相應的社會保障體系。這方面，美國人經(jīng)驗老道了，好的壞的都值得研究。不好的，注意不要重蹈覆徹，好的不妨實行拿來主義。但說千道萬，把醫(yī)生培訓好，仍然是建設一個良好醫(yī)療保健體系的根本。十年樹木，百年樹人，十分高興現(xiàn)在中國已經(jīng)制定規(guī)劃積極行動了。