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腎病綜合征是兒科主治醫(yī)師考試會(huì)涉及的內(nèi)容,為了幫助各位兒科主治考生復(fù)習(xí)備考,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理營維生素D中毒考點(diǎn)總結(jié)如下:
?腎病綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制?
腎病綜合征是由于腎小球?yàn)V過膜對(duì)血漿蛋白的通透性增高,大量白蛋白自尿中丟失并引起一系列病理生理改變的一種臨床狀態(tài)。
本征依是否有明確病因而分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種。
原發(fā)性腎病綜合征病因尚未闡明。因本病以大量蛋白尿?yàn)橥怀霰憩F(xiàn),故近年研究多從腎小球?yàn)V過屏障的改變?nèi)胧?。從病理生理角度可將濾過屏障區(qū)分為電荷屏障及結(jié)構(gòu)屏障兩類。對(duì)于微小病變者主要是電荷屏障的喪失,致分子量較小、帶負(fù)電荷的白蛋白自尿中丟失,表現(xiàn)為高選擇性蛋白尿,致電荷屏障改變的始動(dòng)病因尚未闡明,但大多學(xué)者認(rèn)為與T細(xì)胞功能紊亂有關(guān)。非微小病變則可能還有結(jié)構(gòu)屏障的改變,后者由小球基底膜和足突裂孔隔膜構(gòu)成。因非微小病變腎病的腎組織內(nèi)??蓹z到免疫球蛋白和(或)補(bǔ)體成分的沉著,故提示有免疫復(fù)合物、局部免疫病理過程而損傷濾過膜的結(jié)構(gòu)屏障而引發(fā)蛋白漏出。
除上述病因尚未闡明的原發(fā)性腎病綜合征外還有繼發(fā)性腎病綜合征,即指繼發(fā)于有明確病因(如感染)、全身系統(tǒng)性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡)或已明確病因的腎小球?。ㄈ缂毙枣溓蚓腥竞竽I炎)者。
此外還可由先天性、家族遺傳性疾病引起。
?腎病綜合征的病理表現(xiàn)?
小兒原發(fā)性腎病綜合征可有多種改變:
1.微小病變
(1)病理:光鏡下無改變或極輕微病變,電鏡示彌漫性腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合,免疫熒光陰性。
(2)臨床:男孩多見(2~2.6:1),發(fā)病高峰為3~4歲(比局灶節(jié)段硬化和膜增生者年幼臨床多表現(xiàn)為單純型腎病、激素敏感。
2.系膜增生性腎小球腎炎
(1)病理:系膜細(xì)胞和(或)系膜基質(zhì)彌漫增生,光鏡下基膜正常,系膜區(qū)有Ig(IgG、IgM)和(或)補(bǔ)體沉積。
(2)臨床:是我國腎病患兒活檢中常見的改變。除腎病四大臨床特點(diǎn)外多具有血尿,部分還伴有血壓增高,約1/2~2/3對(duì)激素治療不敏感,但延長隔日用藥療程,又有一部分獲得緩解。當(dāng)腎病狀態(tài)持續(xù)并逐漸出現(xiàn)腎功能減退時(shí),再次活檢時(shí)常又兼有局灶節(jié)段性硬化。
3.局灶節(jié)段性腎小球硬化
(1)病理:以始自近髓腎單位腎小球局灶節(jié)段性玻璃樣變和硬化為特點(diǎn),硬化處有大塊電子致密物(IgM、C3)沉積。
(2)臨床:常見兩種情況:腎病起病即呈非選擇性蛋白尿,常有鏡下血尿及血壓高,激素耐藥,常呈持續(xù)腎病狀態(tài)及逐漸進(jìn)展的腎功能減退。另一種起病似MCNS,但多次反復(fù)后發(fā)展為典型的FSGS。
4.膜增生性腎炎
(1)病理:系膜細(xì)胞和其基質(zhì)重度彌漫增生,廣泛的系膜內(nèi)皮下插入,基膜增厚及雙軌形成。免疫熒光,則可見C3沿毛細(xì)管壁及系膜區(qū)粗顆粒沉積。
(2)臨床:以伴有低補(bǔ)體血癥為特點(diǎn)。常以急性腎炎綜合征起病,腎功能受損較多,且常呈慢性進(jìn)展過程。
5.膜性腎病
(1)病理:以不連續(xù)的顆粒狀上皮下沉積物,基膜彌漫增厚,釘突改變?yōu)樘攸c(diǎn),免疫熒光以IgG、C3沿毛細(xì)血管袢細(xì)顆粒狀沉積為特點(diǎn)。
(2)臨床:小兒原發(fā)性者少見,多系繼發(fā)于狼瘡腎或乙肝腎。
6.除上述幾種病理類型可致小兒腎病綜合征外,其他病理改變也可臨床表現(xiàn)為腎病,如毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎、IgA腎病、IgM腎病等。
?腎病綜合征的病理生理表現(xiàn)?
1.大量蛋白尿 此為本病最基本的病理生理改變,是致成本病其他三大臨床特點(diǎn)的基本原因,也是診斷本病的必需條件。當(dāng)腎小球?yàn)V過膜受免疫或其他病因損傷后,其電荷屏障和(或)結(jié)構(gòu)屏障減弱,血漿蛋白由之漏入尿中。蛋白尿的直接后果是低白蛋白血癥。此外近年還注意到除血漿白蛋白丟失外,其他蛋白的丟失也造成相應(yīng)的后果。如微量元素載體蛋白的丟失(轉(zhuǎn)鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白、鋅結(jié)合蛋白),多種激素的結(jié)合蛋白的丟失(如25羥骨化醇結(jié)合蛋白,甲狀腺素結(jié)合蛋白,皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白可引起相應(yīng)癥狀。免疫球蛋白的丟失(致抗感染能力下降,尤其是對(duì)帶莢膜細(xì)菌的抗病力下降),補(bǔ)體B因子的丟失(影響其對(duì)細(xì)菌的調(diào)理作用,對(duì)感染敏感性增加),前列腺素結(jié)合蛋白的丟失可使前列腺素代謝改變甚至影響到血栓形成,抗凝血酶Ⅲ的丟失易促發(fā)高凝狀態(tài),脂蛋白酯酶的丟失會(huì)影響極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白的代謝,發(fā)生高脂血癥。
2.低白蛋白血癥 是NS的四大臨床特點(diǎn)之一,是本病病理生理改變的中心環(huán)節(jié),與大量蛋白尿?yàn)樵\斷本病必具的兩個(gè)條件。
低白蛋白血癥是血漿蛋白自尿中大量丟失的直接結(jié)果,也是本病病理生理變化的中心環(huán)節(jié)。它對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境(尤其是滲透壓和血容量)的穩(wěn)定及多種物質(zhì)代謝有多方面的影響。當(dāng)血白蛋白下降,低于25g/L時(shí),血漿膠體滲透壓下降,體液分布可發(fā)生異常,除間質(zhì)區(qū)液體增加致水腫外,還可能致血容量縮小。此外低白蛋白血癥可導(dǎo)致脂代謝異常發(fā)生高脂血癥。
3.高脂血癥 高脂血癥雖非診斷腎病綜合征的必需條件,但卻是本病臨床四大特點(diǎn)之一,也是重要的病理生理改變。高脂血癥之程度常與蛋白尿程度及血中白蛋白水平相關(guān),此外還與患者年齡、膳食、腎功能狀態(tài)、皮質(zhì)激素應(yīng)用等多種因素有關(guān)。
本病中高脂血癥之原因是脂蛋白代謝多個(gè)環(huán)節(jié)改變的后果。首先是因肝合成脂蛋白增多,其次是因脂蛋白清除率下降,這是由于有關(guān)酶的活性下降,如脂蛋白酯酶(LPL,可清除VLDL中之甘油三酯)活性下降30%~60%。,卵磷脂轉(zhuǎn)酰酶(LCAT,催化膽固醇酯化)活性因低蛋白血癥而降低且酶自尿中丟失。
持續(xù)的高脂血癥對(duì)機(jī)體的不利影響有以下幾方面:一是腎小球?yàn)V出的脂蛋白對(duì)系膜細(xì)胞具有毒性作用,有可能導(dǎo)致腎小球硬化。二是增加血小板的聚集,可促發(fā)高凝及血栓栓塞合并癥。三是產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化性冠心病的可能性。
4.水腫 為NS中常見的臨床表現(xiàn)。其發(fā)生機(jī)制主要有兩種理論。傳統(tǒng)的經(jīng)典的理論認(rèn)為由于大量蛋白尿致血漿白蛋白下降、血漿膠體滲透壓降低,根據(jù)Starling原理,血漿中水分自血管內(nèi)區(qū)轉(zhuǎn)入組織間隙,直接造成局部水腫;由于體液轉(zhuǎn)移故可導(dǎo)致血容量下降,通過容量和壓力感受器使腎保留水鈉有關(guān)的神經(jīng)體液因子活化,如抗利尿激素增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化、交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)等,從而引起水鈉潴留,導(dǎo)致全身水腫。此學(xué)說中強(qiáng)調(diào)了血容量下降這一環(huán)節(jié),故稱為充盈不足學(xué)說。但近年有些研究注意到NS時(shí)并不都伴有血容量下降、血漿腎素-血管緊張素水平亦不一定升高,故提出本病中有腎臟原發(fā)的水鈉潴留,與以上學(xué)說相反,其水鈉潴留并不以血容量下降為前提,是由于原發(fā)水鈉潴留甚至可見血容量擴(kuò)張,故又稱之為過度充盈學(xué)說??傊静≈兴[發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,可能是多種因素綜合作用的結(jié)果,而且可能于不同患者、不同病期其機(jī)制不一。
?腎病綜合征的臨床表現(xiàn)?
本病可發(fā)生于各年齡組,一般以學(xué)齡前為發(fā)病高峰,單純型發(fā)病偏早,腎炎型者偏遲。男:女比例為1.5~3.7:1。
水腫常為主訴。始自眼瞼顏面,漸及四肢全身,男孩常有顯著陰囊水腫,水腫重者可出現(xiàn)體腔積液即胸腔積液、腹水、心包積液。水腫一般為可凹性。
由于長期蛋白自尿中丟失,患兒可有蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。面色蒼白、皮膚干燥、毛發(fā)干枯萎黃、指(趾)甲有白色橫紋?;純嚎删裎?。倦怠乏力、食欲減退、有時(shí)腹瀉、大量腹水形成時(shí)可伴腹痛。病程久或反復(fù)發(fā)作、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素者還有生長落后。在腎炎型患兒還可有血壓增高。
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