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妊娠合并心臟病對胎兒的影響

妊娠合并心臟病,以風(fēng)濕性心臟病最為常見,占80%左右,尤以二尖瓣狹窄最為多見,但近年來發(fā)病率逐漸下降,合并先心病的發(fā)病率增高。

妊娠期間,孕婦體內(nèi)發(fā)生一系列變化,增加了心血管系統(tǒng)的負擔(dān)。在正常情況下,心臟通過代償可以承受,但若心臟功能因孕婦已患有心臟病而有所減退時,則此額外負擔(dān)可能造成心臟功能的進一步減退,甚至引起心衰,威脅母嬰生命,必須引起重視。

一、妊娠與分娩對心臟病的影響

妊娠時血液總量增加約30~40%,心率加快,每分鐘心搏出量增加,至妊娠32~43周達最高峰,此時心臟負擔(dān)亦最重。以后逐漸減輕,產(chǎn)后4~6周恢復(fù)正常。此外,水、鈉的潴留、氧耗量的增加、子宮血管區(qū)含血量的增加、胎盤循環(huán)的形成以及因橫膈上升使心臟位置改變等,均使心臟的負擔(dān)隨妊娠期的增長而逐漸加重。

分娩期心臟負擔(dān)的增加更為明顯,第一產(chǎn)程每次宮縮時,增加了周圍血循環(huán)的阻力和回心血量,臨產(chǎn)后,每次宮縮約有300-500ml血液自宮壁進入中心循環(huán),使心排出量增加約20%,平均動脈壓增高約10%,致左心室負荷進一步加重。第二產(chǎn)程除宮縮外,腹肌與骨骼肌亦收縮,周圍循環(huán)阻力更增,加上產(chǎn)時用力迸氣,肺循環(huán)壓力顯著增高,同時腹壓加大,使內(nèi)臟血涌向心臟,故心臟負擔(dān)此時最重。第三產(chǎn)程胎兒娩出后子宮縮小,血竇關(guān)閉,胎盤循環(huán)停止。存在于子宮血竇內(nèi)的大量血液突然進入血循環(huán)中,使回心血急劇涌向心臟,易引起心衰;另一方面,由于腹內(nèi)壓驟減,大量血液都郁滯于內(nèi)臟血管床,回心血嚴重減少,造成周圍循環(huán)衰竭。

產(chǎn)后1~2天內(nèi),組織內(nèi)潴留的水分進入血循環(huán),致體循環(huán)血量有再度短暫的增加,心臟負荷又有所加重。

由于上述原因,心臟病孕婦在妊娠32周時、分娩期及產(chǎn)后3天內(nèi)心臟負荷最重,易發(fā)生心力衰竭。因此,對心臟病合并妊娠者,在處理上應(yīng)倍加注意。

二、心臟病對胎兒的影響

心臟病對胎兒的影響,與病情嚴重程度及心臟功能代償狀態(tài)等有關(guān)。病情較輕、代償機能良好者,對胎兒影響不大;如發(fā)生心衰,可因子宮淤血及缺氧而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)。

三、心臟病與心力衰竭的臨床表現(xiàn)與診斷

診斷多不困難,患者既往大都有心慌氣短史,妊娠后加重。在心前區(qū)可聽到舒張期雜音或二級以上收縮期雜音,嚴重者可有奔馬律或心房纖顫等。

心臟病對妊娠和分娩的影響程度與心臟代償功能有關(guān),代償功能的判定系根據(jù)日常體力活動時的耐受力如何為標準,分為四級:

第一級 一般體力活動時無心臟功能不全表現(xiàn);

第二級 一般體力活動略受限制,休息時正常,在日常體力活動后有疲乏無力、心慌氣短等表現(xiàn);

第三級 一般體力活動明顯受限,操作少于日常體力活動時即出現(xiàn)明顯癥狀。以往有過心衰史,均屬此級;

第四級 休息時仍有心臟功能不全表現(xiàn);

心臟代償功能在三級以上者,常突然發(fā)生嚴重心衰,因此,早期診斷和處理極為重要。心衰的早期表現(xiàn)為:輕微活動即有心慌、胸悶、氣短,脈搏在110次/分以上,呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續(xù)性濕啰音等;較嚴懲時表現(xiàn)為:咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰(其內(nèi)可找到心衰細胞)、唇面紫紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時呼吸脈搏仍快、肺底部有持續(xù)性濕音及肝脾腫大、壓痛等;最嚴重時表現(xiàn)為:端坐呼吸、口周顏面紫紺更重、心動過速或心房纖顫等。

X線可顯示心界擴大。心電圖提示心律失?;蛐募∪睋p等。

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