2012年醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱副主任醫(yī)師呼吸內(nèi)科專業(yè)（2）

【鑒別診斷】

1．肺炎（病毒性、衣原體、支原體、細(xì)菌性和真菌性肺炎)。

2．肺膿腫。

3．肺霉菌病。

4．肺寄生蟲病。

5．肺部、縱膈腫瘤。

6．胸膜間皮瘤。

7．其他：結(jié)節(jié)病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺隔離癥、肺囊腫、矽肺、肺大泡、支氣管擴(kuò)張等。

【治療原則】

1．一般治療：高熱量、高蛋白、多種維生素營養(yǎng)支持。中毒癥狀重或心肺功能不全者臥床休息。結(jié)核并發(fā)癥按有關(guān)常規(guī)篇處理。

2．抗結(jié)核藥物治療：應(yīng)嚴(yán)格遵守“早期、規(guī)則、聯(lián)合、適量、全程”的治療原則。以下為我國衛(wèi)生部按WHO所推薦而制定的全程間歇化療方案作為標(biāo)準(zhǔn)化療方案：

(1)初治痰陽方案（包括有空洞或粟粒型痰陰的肺結(jié)核病人)均使用本方案，即：

強(qiáng)化期：異煙肼（H)600毫克、利福平（R)600毫克、吡嗪酰胺（Z)2000毫克、鏈霉素（S)750毫克或乙胺丁醇（E)1200毫克，隔日一次晨頓服，共兩個(gè)月。

繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日一次晨頓服，共四個(gè)月。其公式可寫為：２H3R3Z3S3（或E3)/4H3R3

說明：

1)全療程共6個(gè)月的短程間歇化療期。

2)如果治療至兩個(gè)月末痰菌仍為陽性，則應(yīng)延長一個(gè)月的強(qiáng)化期，同時(shí)縮短一個(gè)月的繼續(xù)期。如果病人治療至第五個(gè)月末仍為陽性，而第六個(gè)月末痰菌始轉(zhuǎn)陰性，應(yīng)延長兩個(gè)月的繼續(xù)期，到第八個(gè)月仍為陰性則停止治療，如復(fù)陽則改為“復(fù)治涂陽化療方案”。

3)體重≤40公斤的病人吡嗪酰胺應(yīng)改為1500毫克/次。0～14歲兒童不能給予乙胺丁醇。首選含鏈霉素第一種方案。

（2)初治痰陰方案：用于初治痰涂（或培養(yǎng))陰性的活動(dòng)性肺結(jié)核（但除外有空洞及粟粒型涂陰的病人)。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3

（3)復(fù)治痰陽性方案： 對(duì)象為：

1)初治后復(fù)發(fā)。

2)初治失敗。

3)初治末滿療程中止治療后復(fù)診痰陽的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

（4)難治性肺結(jié)核：凡經(jīng)第一次復(fù)治后痰菌復(fù)陽的病人，均對(duì)HR兩種或兩種以上的藥物耐藥，則屬難治性肺結(jié)核。其方案為：選用過去使用過，但估計(jì)（或經(jīng)藥敏試驗(yàn))尚屬敏感的藥物，以及未曾用過的藥物組成3～5種藥物聯(lián)合治療，但其中必須有三種藥物是絕對(duì)敏感的。耐多藥反復(fù)治療無效又為手術(shù)適應(yīng)者，可做胸外手術(shù)治療。

以上病人除有肺結(jié)核并發(fā)癥及滲出性胸膜炎需短期住院治療外，均應(yīng)歸口到轄區(qū)結(jié)核病防治所進(jìn)行門診全程督導(dǎo)化療，非督導(dǎo)機(jī)構(gòu)不得截?cái)r病人。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

我國根據(jù)WHO的要求所制訂的指標(biāo)是考核療效的最主要的標(biāo)準(zhǔn)，即痰陽病人，完成療程痰菌陰轉(zhuǎn)；痰陰病人，完成療程痰菌仍陰性即為治愈。

而1978年全國Ｘ線療效判斷標(biāo)準(zhǔn)僅供參考。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

肺結(jié)核并發(fā)癥得以控制，病情相對(duì)穩(wěn)定即可出院。