擬申報(bào)技術(shù)職務(wù)

從事專業(yè)

所在單位

病歷報(bào)送總數(shù)

任現(xiàn)職期間診治本專業(yè)主要病歷

病 種 分 類

數(shù)量

分類裝訂

1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
10、

其它

本單位審查意見

（蓋章)
年 月 日

市、州衛(wèi)生局
審查意見

（蓋章)

年 月 日