第二十章 抗心律失常藥
掌握奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米的藥理作用、藥動學特點、臨床應用及主要不良反應。
熟悉其他抗心律失常藥的藥理作用特點。
心律失常有快速型和緩慢型兩類。緩慢型心律失常常見的有房室傳導阻滯、竇性心動過緩，治療藥物有異丙腎上腺素或阿托品。本章主要討論快速型心律失常的產(chǎn)生機理及治療快速心律失常的藥物.
第一節(jié) 抗心律失常藥對心肌電生理的影響
一、 正常心肌電生理
心肌細胞內(nèi)外離子分布不同，其靜息電位為膜內(nèi)負于膜外，約-90mV，當心肌細胞受到刺激（或自發(fā)的）發(fā)生興奮，出現(xiàn)除極化，繼后復極化，構成動作電位。動作電位分為5個時相，其中與本章要介紹的抗心律失常藥關系最密切的是0相、3相、4相。
自律性細胞（竇房結）：Ca++內(nèi)流引起。
0相：非自律性細胞（心室?。篘a+內(nèi)流引起。
3相： k+外流.：K+外流，電位下降，最后完成復極化過程，如某藥能抑制該時相k+外流，則可延長動作電位時程和有不應期，相反則縮短動作電位時程和有效不應期。
4相：非自律性心肌細胞（如心室肌、心房?。?相是維持靜息電位.
?。坑凶月尚约毎ㄈ绺]房結，浦氏纖維）；達到最大舒張電位（靜息電位）后,便自動除極化（稱為舒張期自動除極化）即負值逐漸減少，曲線上升，形成一坡度，當升至域電位時，即觸發(fā)一新的動作電位。
但是由于自發(fā)性細胞的不同,其4相的離子轉運有不同特點。
a、慢反應細胞（竇房結）：ca++內(nèi)流大于K+外流.
b、快反應細胞（浦氏纖維）：Na+內(nèi)流大于K+外流.
可見，如能抑制Na+內(nèi)流或Ca++內(nèi)流則可降低自律性。
二、抗心律失常藥的基本電生理作用（作用機制）
1、減慢4相自動除極化速率而降低自律性
對快反應細胞：主要促進度4相K+外流或抑制Na+內(nèi)流
對慢反應細胞：抑制4相Ca++內(nèi)流.
2、消除折返沖動
①改變傳導性 改善傳導,取消單向傳導阻滯；減慢傳導，使單向傳導阻滯變?yōu)殡p向傳導阻滯
②絕對或相對地延長有效不應期：
動作電位0相3相的時程稱為動作電位過程（APD），從0相至復極至-60 ～-50mV時程稱為不應期（ERP）。
抑制3相鉀外流，延長APD及ERP（絕對延長）
促進3相鉀外流，縮短APD和ERP，但縮短APD的比例大于ERP，實際上相對增加ERP所占的比例，故稱相對延長ERP.
第二節(jié) 常用的抗心律失常藥
一、鈉通道阻滯藥
奎尼丁（Quinidine）
[藥理作用]
抑制Na+內(nèi)流大于抑制K+外流
1、降低自律性 抑制4相Na+內(nèi)流，降低浦氏纖維、心房肌和心室肌自律性.
2、減慢傳導 抑制0相Na+內(nèi)流.
3、絕對延長ERP 抑制3相K+外流，延長復極化過程.
4、阻斷α受體，血管舒張，血壓降低；抑制心肌收縮力。
5、抗膽堿作用，延長心房不應期. [應用]
臨床上用于各種心律失常如心房顫動，心房撲動及室上性心動過速等.
[不良反應]
1、金雞鈉反應：耳鳴，聽力減退等.
2、奎尼丁暈厥或猝死：意識喪失、抽搐、呼吸抑制、室顫.
普魯卡因胺（Procainamide）
作用與奎尼丁相似而較弱.
臨床主要用于室性心律失常，也可用于室上性心律失常。靜注給藥適用搶救危急病人.
不良反應較奎尼丁少.
利多卡因（Lidocaine）
[作用] 促進K+外流和抑制Na+內(nèi)流.
1、降低自律性 選擇性作用于浦氏纖維，促進4相K+外流和抑制Na+內(nèi)流.
2、相對延長ERP 促進3相K+外流，縮短浦氏纖維的APD和ERP，ERP相對延長.
3、高濃度則抑制傳導，使單向傳導阻滯轉為雙向傳導阻滯，消除折返激動。對因受損而部分除極的心肌組織，可消除單向傳導阻滯和折返激動. [應用]
1、室性心律失常，對室性早搏療效好.
2、強心甙中毒引起的室性或室上性心律失常.
3、急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥.
[不良反應]
靜注速度過快或大劑量可降低血壓、抑制房室傳導和抑制呼吸。
苯妥英納
作用與利多卡因相似，主要作用浦氏纖維.
主要用于室性心律失常，對強心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常（室上性心動過速 、房撲、房顫）均有效.
靜注大劑量可引起低血壓、心動過緩及房室傳導阻滯.
二、β受體阻斷藥
普萘洛爾
通過阻斷心肌β1受體，降低自律性，抑制房室傳導，有效不應期延長.
臨床主要用于室上性快速型心律失常如竇性心動過速（首選藥），強心甙中毒所致的房性或室性早搏.
支氣管哮喘、心動過緩、心功能不全、重度房室傳導阻滯者
三、延長動作電位藥
胺碘酮
主要延長心肌細胞APD和ERP，減慢傳導.
臨床上應用于室上性和室性心律失常，對房撲、房顫和陣發(fā)性室上性心動過速療效好.
四、鈣轉運阻斷藥
維拉帕米
[作用]
1、延長ERP 抑制2相Ca++內(nèi)流
2、降低自律性 抑制慢反應細胞（竇房結、房室交界區(qū)）4相Ca++內(nèi)流
3、減慢竇房結和房室結傳導速度
[應用]
主要用于室上性心律失常，為治療陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥。
[不良反應]
因能選擇性抑制竇房結、房室結自律性和抑制房室傳導，故應避與β受體阻斷藥使用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ 度房室傳導阻滯，心源性休克者禁用。
第三節(jié) 快速型心律失常的藥物選用
1、竇性心動過速：β受體阻斷藥（普萘洛爾）、維拉帕米
2、房性早搏：普萘洛爾、維拉帕米。
3、陣發(fā)性室上心動過速：維拉帕米、普萘洛爾、奎尼丁。
4、心房撲動和顫動：
?。?）轉律：奎尼?。ㄒ讼冉o強心甙）或加普萘洛爾。
?。?）控制心室頻率：強心甙或加維拉帕米或普萘洛爾。
5、室性早搏、；普魯卡因胺、美西律、胺碘酮，急性心肌梗塞時宜用利多卡因，強心甙中毒用苯妥英鈉。
6、陣發(fā)性室性心動過速、心室纖顫：利多卡因、普魯卡因胺。
第二十一章 抗慢性心功能不全藥
掌握地高辛的藥理作用、作用機制、藥動學特點、臨床應用、不良反應及注意事項。
熟悉磷酸二酯酶抑制劑、β1受體激動劑、轉化酶抑制劑、AT1受體拮抗劑的抗慢性心功能不全藥理作用特點。
目前治療慢性心功能不全的藥物有加強心肌收縮力藥及減輕心臟負荷藥
第一節(jié) 正性肌力作用藥醫(yī)學教育網(wǎng)mississippidebtrecovery.com
強心甙類
一、藥理作用
1、增強心肌收縮力（正性肌力作用）是治療心衰的藥理學基礎。作用特性：
?。?）強心甙能選擇性地、直接地加強衰竭心肌收縮力：
心收縮力加強 心收縮期縮短
收縮速度加快 舒張期延長à回心血量增加à增加衰竭心臟心輸量
?。?）減慢心率（負性頻率作用）：由于心輸出量提高，頸動脈竇及主動脈弓壓力感受器刺激增加，導致迷走神經(jīng)活性提高從而抑制竇房結 、降低衰竭心臟的心率。
?。?） 降低衰竭心臟的耗氧量
?。繘Q定心肌耗氧量的因素有：心肌收縮力、心 率、心室容積。
?。繉τ谒ソ叨鴶U大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。
？衰竭心臟使用強心甙后，雖收縮力增強而增加耗氧量，但同時因心排空充分使心室容積縮小和心率減慢，所以總耗氧量降低。
2、抑制房室傳導（負性傳導作用）
（1）治療量（小劑量）：迷走神經(jīng)興奮所致的房室傳導系統(tǒng)抑制為治療心房顫動及心房撲動、室上性陣發(fā)性心動過速的藥理基礎。
?。?）中毒量（大劑量）：直接抑制房室傳導引起部分或完全房室傳導阻滯。
3、對自律性的影響。
?。?）治療量通過興奮迷走神經(jīng)而降低竇房結自律性，大劑量直接抑制竇房結，引起心動過緩。
?。?）大劑量時心肌細胞失鉀（機制見下），導致異位節(jié)律點自律性提高，引起各型心律失常。
二、作用機制1、加強心肌收縮力：
強心甙能抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使Na+-K+交換減弱、Na+-Ca+交換增加，促進細胞Ca++內(nèi)流以致胞漿內(nèi)Ca++增多、收縮力增強。
2、異位自律性提高：
大劑量下抑制細胞膜Na+-K+-ATP酶，造成心肌細胞內(nèi)缺鉀，從而減少靜息膜電位及最大舒張電位，導致自律性提高。由此可見：
應用強心甙時應忌靜脈注射鈣劑。
中毒出現(xiàn)異位自律性提高時，應及時補鉀。
三、臨床應用
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強心甙對不同原因引起心力衰竭其療效不同：（1）對動脈硬化、高血壓、心瓣膜病等原因引起的心衰。療效較好；（2）甲亢、嚴重貧血、肺心病、活動性心肌炎所致的心衰療效較差；（3）縮窄性心包炎、心包填塞引起的心衰療效很差或無效。
（二）某些心律失常
1、心房纖顫
利用強心甙減慢房室傳導作用，阻止過多的心房沖動傳到心室，使心室頻率減慢，解除心房纖顫。
2、心房撲動：強心甙通過迷走神經(jīng)效應縮短心房不應期，使心房撲動轉變?yōu)樾姆坷w顫，進而抑制房室傳導，減慢心室頻率。
3、室上性陣發(fā)性心動過速
強心甙反射性增強迷走神經(jīng)活性的作用，終止其發(fā)作。
注意：室性心動過速禁用強心甙，以免引起心室纖顫。
四、中毒和防治
臨床應用強心甙時應注意毒性反應，原因是？
安全范圍小、治療量與中毒量較接近？個體差異大。
?。ㄒ唬┒拘苑磻谋憩F(xiàn)
1、消化系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)較早，有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。 應注意與本身病癥狀相區(qū)別。
2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、視覺障礙（視力模糊）、色視障礙，如出現(xiàn)黃視或綠視時應考慮停藥。
3、心臟毒性反應：主要是各型心律失常
?。?）異位節(jié)律點自律性增高：以室性早搏常見，有時出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。（2）房室傳導阻滯：度房室傳導阻滯：Ⅰ房室傳導阻滯最常見。
?。?）竇性心動過緩。
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1、預防
?。?）避免誘發(fā)中毒因素 如低血鉀、高鈣血癥、低血鎂、肝腎功能不全、肺心病、 心肌缺氧、甲狀腺功能低下、糖尿病酸中毒等。
?。?）注意中毒的先兆癥狀：一定次數(shù)的室性早搏、竇性心動過緩（低于60/ 分）、色視障礙等。一旦出現(xiàn)應停藥 （或減量）并停用排鉀利尿藥。
（3）用藥期間，酌情補鉀。
?。?）注意劑量及合并用藥的影響如與排鉀利尿藥合用。
2、中毒的治療
?。?）停用強心甙及排鉀利尿藥。
?。?）酌情補鉀，但對Ⅱ度以上傳導阻滯或腎功能衰竭者，視血鉀情況慎用或不用鉀鹽，因鉀離子能抑制房室傳導。
?。?）快速型心律失常：除補鉀外，尚可選用苯妥英鈉、利多卡因、普萘洛爾。
（4）傳導阻滯或心動過緩：可選用阿托品。
五、強心甙分類、體內(nèi)過程、適應癥：
1、慢效類（Digitoxin）：洋地黃毒甙：脂溶性高，口服吸收率90－100％，血漿蛋白結合率達97％，作用慢、持久，有蓄積性。存在肝腸循環(huán)。主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。
2、中效類：地高辛（Digoxin）：口服吸收率60－80％，吸收率的個體差異大?？诜?－2小時起效。亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。
3、速效類：毒毛旋花子甙K（Strophanthin）：口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結合率低、蓄積性更小、起效快，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙（西地蘭）：宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其它強心甙維持。
非強心甙類
一、β1受體激動藥：多巴酚丁胺
[作用] （1）激動心臟β1受體，心收縮力加強和輸出量增加；
?。?）激動β2受體，輕度擴張小動脈，降低心臟后負荷；
（3）腎血流量和尿量增加。
[應用] 心功能不全的緊急處理。
二、磷酸二酯酶抑制藥：氨吡酮
[作用] （1）加強心肌收縮力，心輸出量增加；
（2）擴張血管，降低心臟前后負荷和耗氧量。
[應用] 急性心衰的短期治療。醫(yī)學教育網(wǎng)mississippidebtrecovery.com
第二節(jié) 減輕心臟負荷藥擴血管藥
[分類] （1）主要擴張小動脈：肼酞嗪、硝苯地平等；（2）擴張小動脈和小靜脈：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪等 .
[應用] 強心甙和利尿藥無效的慢性心衰、高血壓危象引起的急性左心衰。
第二十二章 抗高血壓藥
掌握氫氯噻嗪、硝苯地平、普萘洛爾、卡托普利、哌唑嗪、氯沙坦抗高血壓的藥理作用、作用機制、藥動學特點、臨床應用及不良反應。
熟悉可樂定、利舍平及其它常用藥物的抗高血壓作用特點及主要不良反應。
了解抗高血壓藥的分類。
第一節(jié) 抗高血壓藥分類
?、?中樞性交感神經(jīng)抑制藥 可樂定 甲基多巴
Ⅱ 神經(jīng)節(jié)阻斷藥 咪噻吩
?、?外周抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥 利血平 胍乙啶
Ⅳ 腎上腺素受體阻斷藥
1.α受體阻斷藥 哌唑嗪
2.β受體阻斷藥 普耐洛爾 吲噌洛爾 噻嗎洛爾 美托洛爾
3.α、β受體阻斷藥 拉貝洛爾
Ⅴ 鈣拮抗藥 硝苯地平 尼群地平
?、?直接擴血管藥 肼苯噠嗪 硝普鈉
?、?血管緊張素轉換酶抑制藥 卡托普利 恩鈉普利
Ⅷ 利尿降壓藥 氫氯噻嗪
第二節(jié) 常用的抗高血壓藥醫(yī)學教育網(wǎng)mississippidebtrecovery.com
一、腎上腺素受體阻斷藥（抗腎上腺素藥）
哌唑嗪
[作用與特點]
1、可選擇性阻斷外周小動脈及靜脈突觸后膜α1受體，導致血管舒張而降壓。
2、因阻斷突觸前膜α2受體的作用很弱，還具有抑制交感神經(jīng)反射功能，故降壓時不出現(xiàn)心率
增快、腎素釋放和水鈉潴留等。
3、對腎血流量和腎小球濾過率影響小。
[應用]醫(yī)學教育網(wǎng)mississippidebtrecovery.com
1、高血壓?。簡斡弥委熭p、中度高血壓，與利尿降壓藥或β受體阻斷藥合用治療重度或伴腎功能不全的高血壓。
2、頑固性心功能不全：通過擴張血管、降低心臟負荷而改善心臟功能。
[不良反應]
主要有“首劑現(xiàn)象”（首劑眩暈或首劑綜合征）；第一次用藥后某些病人出現(xiàn)體位性低血壓、眩暈、心悸，嚴重時可突然虛脫以至意識喪失。故首劑宜小劑量并于臨睡前服。
普萘洛爾
[作用] 1、阻斷心臟β1受體，使心收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少。
2、阻斷腎臟入球小動脈β2受體，減少腎素分泌，使血管緊張素Ⅱ形成減少和醛固酮釋放減少。
3、阻斷中樞 β受體，降低外周交感神經(jīng)張力，NA釋放減少。
4、阻斷支配血管的腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜β2受體，取消正反饋，減少NA釋放。
[降壓作用特點]
1、降壓緩慢，需連續(xù)用1－2周才出現(xiàn)降壓作用。
2、作用溫和，不引起體位性低血壓，不易產(chǎn)生耐受性。
[應用]
1、輕、中度高血壓，對心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓療效較好。
2、對伴有心絞痛、心律失常、腦血管病變的高血壓病人也有顯著效果。
3、重度高血壓常與氫氯噻嗪合用，以增強作用。
拉貝洛爾（柳胺芐心定）
主要是β受體阻斷作用，對β1、β2受體無選擇性，對α1受體阻斷作用弱，對α2受體無效。
二、鈣拮抗藥
[作用機制]見第二十三章“鈣拮抗藥”
[作用特點]
降壓作用強、快、持久；腎血流量和濾過率增加；無水鈉潴留。
[應用]
用于輕、中、重度高血壓以及高血壓伴有心力衰竭、腎功能不全或心絞痛患者。
三、血管緊張素轉化酶抑制藥
卡托普利（巰甲丙脯酸）
[作用]
作用特點：強、、持久，腎血流增加，無水鈉潴留。
作用機制：抑制血管緊張素I轉化酶：① 減少血管緊張素II生成，從而減弱血管緊張素II收縮血管、
升高血壓的作用；② 緩激肽的水解減少，使之擴張血管的作用加強；③緩激肽水解減少時,PGE2 和PGI2的形成增加，擴張血管作用增強。④心室和血管肥厚減輕。
[應用]
1、適用于各種類型高血壓,特別是常規(guī)療法無效的嚴重高血壓。
2、頑固性慢性心力衰竭（使心臟前、后負荷減輕）。
四、利尿降壓藥
1、早期是通過排鈉利尿，使血容量減少而間接降壓；長期用藥所致的降壓效應可能與小
動脈擴張有關。
2、作為基礎降壓藥用于各型高血壓，常用氫氯噻嗪與其它降壓藥合用，以增強療效和減少不
良反應（水鈉潴留）。
第三節(jié) 其它抗高血壓藥醫(yī)學教育網(wǎng)mississippidebtrecovery.com
一、主要作用于中樞交感神經(jīng)抑制藥
可樂定（Clonidine）
[作用]
1、激動延腦孤束核次一級神經(jīng)元（抑制性神經(jīng)元）突觸后膜的α2受體，使外周交感張力下降,（末梢NA釋放減少）,血管舒張和心率減慢,導致血壓下降。
2、在外周激動腎上腺素能神經(jīng)元突觸前膜α2受體通過負反饋使神經(jīng)末梢NA釋放減少。
3、抑制腎素的釋放。
[應用]
中度高血壓（口服）、急重型高血壓（肌注、靜注）。兼有潰瘍病者的高血壓（抑制胃腸活動和分泌）
二、外周抗去甲腎上腺素能神經(jīng)藥
利血平（Reserpine）
[作用]
1、 降壓作用：
機制：耗竭腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)，（1）抑制交感神經(jīng)末梢囊泡膜上的胺泵，阻止囊泡對NA和DA的再攝?。唬?）損害囊泡膜，使囊泡內(nèi)遞質(zhì)向外彌散。
特點：口服降壓緩慢、溫和、持久、連續(xù)用藥1周后才有效，2～3周達高峰，作用達高峰后即使增大劑量也不加強降壓效應反而增加不良反應。停藥后降壓作用仍可持續(xù)3～4周。
2、鎮(zhèn)靜安定作用
[應用]
輕、中度高血壓，常與其它降壓藥合用。靜注或肌注可用于高血壓危象。
[不良反應]
1、 精神抑郁、表情淡漠、嗜睡等
2、 胃酸分泌增加，可誘發(fā)或加重消化性潰瘍。
三、直接擴血管藥
肼肽嗪（肼苯達嗪，肼屈嗪）
[作用與特點]
1、直接松馳血管平滑肌，主要擴張小動脈，降低外周血管阻力。降壓作用強而快。
2、降低血壓時可反射性心率增快、心輸出量和腎素分泌增加。
[應用]
中度及重度高血壓，常與利尿藥和（或）β受體阻斷藥合用。
[不良反應]
1、可誘發(fā)或加重心絞痛。醫(yī)學教育網(wǎng)mississippidebtrecovery.com
2、大劑量、長期應用可出現(xiàn)類風濕性關節(jié)炎或全身性紅斑狼瘡綜合征。
硝普鈉
[作用]
直接松弛小動脈和小靜脈平滑肌，靜注降壓作用快速、強大但短暫。
[應用]
?。?）頑固性心力衰竭。
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