?。坳P(guān)鍵詞］ 血液凝固；實驗室檢驗；臨床應(yīng)用

　　血液凝固是一個復(fù)雜的生理生化代謝過程，其實質(zhì)是通過一系列酶促反應(yīng)，使血漿中呈液態(tài)的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成固態(tài)的纖維蛋白絲，因而凝血是屬于生理生物化學(xué)范疇的課題，涉及血液學(xué)、分子生物學(xué)和免疫學(xué)等諸多領(lǐng)域［1］。由于這些相關(guān)學(xué)科研究的日益深入，不斷地給凝血的理論和實踐注入新的內(nèi)容，因此，在測定方法學(xué)上也由過去精密度低的方法過渡到精密度高的方法。

　　1.實驗室檢驗的進(jìn)展

　　凝血及纖溶檢測項目越來越多，實驗方法大體分為篩選試驗和確證試驗兩部分。從方法學(xué)上又可分為功能測定、免疫學(xué)測定和化學(xué)測定三大類［2］。功能測定，即傳統(tǒng)的最終以出現(xiàn)纖維蛋白作為判斷依據(jù)的方法，如凝血酶原時間、活化的部分凝血活酶時間、凝血酶時間，以及用各種缺乏因子血漿測定某一凝血因子含量的方法等，方法古老，但仍是目前主要采用的方法。當(dāng)前用于常規(guī)工作的各種型號的自動化凝血儀的主要功能也屬此類。PT測定是檢測凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅹ的過篩試驗，要用統(tǒng)一標(biāo)有國際敏感指數(shù)ISI的凝血活酶試劑，在抗凝治療監(jiān)控和決定用藥劑量時，一定要用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率報告。免疫學(xué)測定是近年來發(fā)展最快的檢測方法，其原理是以純化的被檢物質(zhì)為抗原，制備相應(yīng)的抗體，然后用抗原抗體反應(yīng)原理對被檢物質(zhì)進(jìn)行定性或定量測定［3］。其方法采用ELISA、膠乳微粒凝集、火箭電泳等方法。對許多新發(fā)現(xiàn)的抗凝因子，纖溶和纖溶抑制因子，纖維蛋白原裂解，纖維蛋白原和纖維蛋白降解，凝血酶原活化等過程中被切下的小肽，基本上都用免疫學(xué)方法檢測。從理論上講，免疫學(xué)測定不可能全部取代功能測定［4］。因為免疫學(xué)測定的僅是該因子的抗原性，只能表明體內(nèi)存在該因子，但卻不能說明其是否有生物活性，而功能測定則是測該因子在凝血或纖溶中的生理生化功能［5］?；瘜W(xué)測定的理論根據(jù)是：許多凝血、抗凝及纖溶因子本身是水解酶，可以用人工合成含有該酶酶切位點并帶有色原（指示劑）的寡肽作為底物，用常規(guī)的生化比色法加以測定［6］。國內(nèi)外已有一些合成的底物用于測定，諸如ATⅢ、凝血酶、FIX、FXA，以及纖溶酶等等。凝血與纖溶檢驗，關(guān)鍵在于診斷試劑，以往大量凝血檢測試劑由于各實驗室自行制備，手工操作難以達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和全國、全球標(biāo)準(zhǔn)化，也難以達(dá)到室內(nèi)、室間質(zhì)控的要求。為此WHO和ICSH的血栓和止血委員會制定了一些標(biāo)準(zhǔn)或提供少數(shù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)品供各國校準(zhǔn)各種試劑和方法。目前國外凝血檢測大部分已用自動化儀器測定，絕大部分試劑都有質(zhì)量較高的商品供應(yīng)。纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體最重要的抗凝系統(tǒng)，由4種主要部分組成：纖溶酶原激活劑、纖溶酶、纖溶酶抑制物［7］。當(dāng)纖維蛋白凝結(jié)塊形成時，在Tpa（鏈激酶或組織型纖溶酶原活化物）的存在下，纖溶酶原激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖維蛋白溶解過程開始，纖溶酶降解纖維蛋白凝結(jié)塊形成各種可溶片段，形成纖維蛋白產(chǎn)物（FDP），F(xiàn)DP由下列物質(zhì)：X寡聚體、D二聚體、中間片段、片段E組成［8］。其中，X寡聚體和D聚體均含D二聚體單位。人體纖溶系統(tǒng)，它對保持血管壁的正常通透性，維持血液的流動狀態(tài)和組織修復(fù)起著重要作用。D二聚體血漿中水平增高說明存在繼發(fā)性纖溶過程，而先生凝血酶，后又有纖溶系活化，并且也反映在血栓形成的局部纖溶酶活性或濃度超過血漿0.2%—抗纖溶酶活性或濃度。溶栓治療是指用藥物來活化纖維蛋白溶解系統(tǒng)［9］，一般為投入一種纖溶酶原活化物如尿液酶、鏈激酶或組織型纖溶酶原活化物（tpA），使大量纖溶酶生成，從而加速已形成血栓的溶解，F(xiàn)DP或D二聚體生成，則表明達(dá)到溶栓效果。

　　2.臨床應(yīng)用

　　2.1　凝血與纖溶系統(tǒng)在生理狀態(tài)下處于動態(tài)平衡　許多研究表明，急性腦梗死時血漿處于高凝狀態(tài)，黏稠度增高，F(xiàn)bg為系統(tǒng)中最重要的因子之一，是血栓形成的重要基質(zhì)［10］。高凝狀態(tài)存在于腦梗死的各個時期，但纖溶系統(tǒng)的顯著激活并非在急性期而是在亞急性期和慢性期［11］。

　　2.2　高血壓是急性腦卒中主要危險因素之一　原發(fā)性高血壓及急性腦血管病患者血漿中均存在纖維蛋白原水平升高，抗凝纖溶活性下降［12］。因此，原發(fā)性高血壓患者降低纖維蛋白原，提高纖溶活性，有利于減少腦卒中發(fā)生。高血壓患者和糖尿病患者血漿D二聚體濃度明顯高于正常人，說明高血壓和糖尿病患者血液處于高凝狀態(tài)，增加了發(fā)生腦血管病的危險因素，與此同時，由于機(jī)體對凝血過程或?qū)σ汛嬖谖⒀ǖ膽?yīng)答反應(yīng)［13］，使纖溶系統(tǒng)啟動，患者凝血功能強(qiáng)，纖溶功能弱的改變使血栓形成的傾向增加。

　　2.3　D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物D二聚體升高反映了機(jī)體凝血活性升高和血栓形成。D二聚體在彌漫性血管內(nèi)凝血和血栓性疾病的應(yīng)用近幾年來受到關(guān)注［14］。實驗表明，妊娠高血壓綜合征患者D二聚體含量明顯升高，有微血栓形成和纖溶功能亢進(jìn)。凝血與纖溶功能變化可能是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的繼發(fā)性改變［15］，但在妊娠高血壓綜合征發(fā)展過程中起重要作用，故參與凝血和纖溶的因素可能成為妊娠高血壓綜合征的有用監(jiān)測指標(biāo)。

　　2.4　尿毒癥患者凝血和纖溶的異常改變主要依靠實驗室檢查來診斷　尿毒癥患者本身就存在著止血、凝血機(jī)制變化的復(fù)雜性［16］，敏感而特異性較高的指標(biāo)對于估計疾病進(jìn)展與預(yù)后，以及指導(dǎo)治療具有很大的幫助。質(zhì)量是醫(yī)學(xué)檢驗工作的生命線，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)檢驗工作中的關(guān)鍵問題，為此，臨床檢驗工作者都要從方法學(xué)與試劑的標(biāo)準(zhǔn)化等方面嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，全面系統(tǒng)地掌握新的知識動態(tài)，進(jìn)一步提高質(zhì)量意識，使我國在凝血與纖溶測定總體水平上進(jìn)一步提高，與國際接軌。

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